贵阳市普通高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答

-1-贵阳市普通高等学校大学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答一、高校在大学生医保工作中的职责是哪些？答：负责本校大学生基本医疗保险管理工作。主要承担在校大学生医疗保险的参保组织，医疗保险费的代收、代缴，社会保障卡的申领、发放，未刷卡产生的医疗费用报销的申报、领取，日常医疗费用管理办法的制定及组织实施等工作。二、哪些学校属于参保对象？答：在本市行政区域内的普通高等学校（包括民办高校、独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生均属于参保对象。三、学校办理参保登记需要提供哪些资料？答：学校在申请办理登记手续时，应填写《普通高等学校办理城镇居民基本医疗保险登记表》，一式三份，并携带办学许可证和组织机构代码证复印件到学校所在地的区、县（市）社会保险经办机构办理参保登记。四、学校办理参保登记后应在什么时间申报缴费？答：大学生基本医疗保险费按自然年度缴纳，每年9月1日—12月25日为次年基本医疗保险费的征集期。以高校为单位，向所在地的区、县（市）社会保险经办机构统一缴纳。大学生首次参加城镇居民基本医疗保险的，从学校为其申报的当月起按当年剩余月份缴费。学校所在地的区、县（市）社会保险经办机构，根据学校填报的学生参保信息，核定缴费标准，并出具《城镇居民基本医疗保险学校学生应缴费通知单》，学校须在申报缴费当月的25日前凭上述通知单在社会保险经办机构财务窗口直接办理缴费。五、学校办理大学生参保缴费手续时需提供哪些资料？答：学校办理申报缴费时，应填报《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》一式两份。大学生属于以下情形的另需提供：（1）享受城市最低生活保障的大学生，需提供由民政部门制发的《城市居民最低生活保障证》及户主页、已审核的季度审核登记页复印件；（2）重度残疾的大学生，需提供贵阳市残疾人联合会核发的《中华人民共和国残疾-2-证》及复印件。重度残疾标准视力残疾一级盲、二级盲听力残疾一级、二级言语残疾一级、二级智力残疾一级、二级肢体残疾一级（重度）、二级（中度）精神残疾一级（重度）、二级（中度）多重残疾一级、二级、三级、四级六、大学生缴费标准是多少？个人缴费和财政补助是多少？答：大学生医保筹资及补助标准年龄筹资标准个人缴费财政补助备注普通大学生120元40元80元享受低保待遇的大学生120元10元110元享受贵阳市低保待遇的，个人缴费部分由民政代缴重度残疾大学生120元10元110元享受贵阳市最低生活保障的大学生，学校不代收代缴，但必须由学校申报，其基本医疗保险费个人缴纳部分由贵阳市民政部门统一代为缴纳；外地（省内其他地区及省外）享受最低生活保障和重度残疾的大学生由学校按每人10元的标准统一代收代缴。七、大学生参保后如何制作、申领《社会保障卡》？答：大学生参保后，需提供1寸近期免冠彩照一张，社会保险经办机构根据学校填报的《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》向学校提供照片采集表，学校按规定粘贴参保学生的照片，报送参保地区、县（市）社会保险经办机构。社会保障卡由贵阳市医疗保险费用结算中心统一制作，区、县（市）社会保险经办机构负责向参保学校发放。八、学校办理学生新参保时需注意哪些事项？答：（1）学校应填报《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》；-3-（2）大学生首次参保，从学校为其申报的当月起按当年剩余月份缴费；正常参保后，每年9月1日-12月25日应申报缴纳次年的基本医疗保险费。（3）原已参加我市城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的大学生，须到原参保地的社会保险经办机构办理停保手续后，再由高校统一办理大学生城镇居民基本医疗保险的新参保手续。九、大学生参保后如何办理停保手续？答：大学生参加了城镇居民基本医疗保险后，因各种原因（休学、转学或退学等）需暂停或终止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，学校应填报《大学生参加城镇居民基本医疗保险花名册》到参保所在地的社会保险经办机构办理停保或终止参保手续。十、参保大学生中断缴费后如何办理续保，中断缴费对医保待遇有哪些影响？答：大学生参保后因各种原因中断缴费的，中断缴费期间发生的住院和门诊大病医疗费用医保基金不予支付。需要恢复参保缴费的，按以下原则处理：（1）中断缴费不满6个月的，可以续保，必须补缴中断期间的费用，中断之前城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限累计计算；（2）中断缴费超过6个月的，续保时按新参保处理，从申报缴费的当月起按当年剩余月份缴费，待遇从缴费到帐的次月起开始享受，缴费年限不再累计计算。十一、大学生首次参保或中断缴费半年后续保是否有待遇等待期?答:大学生参加城镇居民基本医疗保险不设待遇等待期，无论是首次参保还是中断缴费续保均可从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。十二、大学生医保待遇享受期如何确定？答：1大学生参加医疗保险，待遇享受期为缴费次月1日至缴费年度次年的1月31日。2．2009年参保缴费的大学生，自缴费的上月起可以享受待遇；2010年后首次参保的新生缴费当月可享受待遇。如：某学生，2009年10月份新参保，缴纳了2009年10-12月份和2010年全年的医疗保险费，其待遇享受期为2009年9月1日到2011年1月31日；该大学生在2010年9-12月期间又再次续缴了2011年的医疗保险费，则待遇享受期为2011年2月1日到2012年1月31日。-4-某大学生2010年9月份新入学，2010年10月缴纳了当年10-12月和2011年全年的医疗保险费，其待遇享受期为2010年10月1日到2012年1月31日。十三、大学生参保缴费后可享受待遇有哪些？答：大学生在参保缴费后可享受的待遇有日常医疗待遇（即普通门诊）、住院、门诊大病待遇及大学生医疗救助待遇。十四、大学生日常医疗待遇标准是多少？答：参保后大学生日常医疗费用由市医保每年1月份根据高校上一年实际参保缴费人数按每人每年30元的标准直接拨付给学校，这笔资金只能用于大学生的普通门诊医疗费补助。由学校按规定制定日常医疗费用的管理办法。每季将资金使用情况报市医保中心。十五、大学生住院和门诊大病待遇支付标准是多少？答：1.大学生参保首年，基金年度最高支付限额为7万元，住院和门诊大病的个人负担根据就诊的医院级别分为四个档次，医院级别越低，个人负担越轻。对低保和重度残疾大学生给予优惠。大学生医保住院和门诊大病起付线及基金支付标准人员类别一级医院二级医院三级医院贵医、省医、省肿瘤医院起付标准基金支付比例起付标准基金支付比例起付标准基金支付比例起付标准基金支付比例普通参保人员150-200元75%500元65%800元40%1400元40%低保、重度残疾学生75-100元75%250元65%400元40%700元40%2.建立了激励机制。连续缴费12个月，统筹基金支付比例增加2%，最高增加到85%后不再增加；年度基金最高支付限额增加3000元，最高增加到12万元后不再增加。原已参加我市城镇居民基本医疗保险并连续缴费的，原缴费年限累加计算。十六、什么是起付标准？答：起付标准是指参保人员住院或门诊大病医疗发生的，符合城镇居民基本医疗保-5-险“三个目录”规定支付范围内的医疗费用，在统筹基金支付之前，由参保人员个人先承担一定的金额，剩余的医疗费再由参保人员和统筹基金共同支付。参保人员个人先承担的金额，就叫“统筹基金支付的起付标准”。十七、为什么设置不同起付标准和基金支付比例？答：为了合理的使用卫生资源，引导参保人员合理就医，实现“小病进社区，大病进医院”而设置的。因此我市的共设置了四个档次的起付标准和基金支付比例。大学生按“小病进小医院，大病进大医院”的原则选择医院就医最有利。十八、大学生发生住院（门诊大病）时个人负担是多少？答：住院可报销多少医疗费用是参保人员普遍关心的问题，由于医院级别、全自费费用、特殊药品、特殊诊疗和特殊检查费用等多种因素对报销医疗费用都有影响，因此个人负担无固定比例。具体计算公式如下：个人负担比例=个人负担费用÷医疗费用总额个人负担费用=医疗费用总额-基金支付费用基金支付费用＝（医疗费用总额-全自费-三特自付-起付线）×基金支付比例假设某学生2009年10月份参保，次年8月份住院，医疗费用总额为1万元，其中全自费300元，三特自付600元。该同学共缴了1年零3个月的医保费共50元，实际参保年限11个月（计算待遇时按不满1年计），在四个档次医院住院可报销医疗费用分别为3080元、3320元、5590元、6675元，个人负担比例分别为69.20%、66.8%、44.1%、33.25%。（一）在贵医、省医住院个人负担高达69.20%基金支付费用=(10000-300-600-1400)×40%=3080元个人负担费用=10000-3080=6920元个人负担比例=6920÷10000=69.2%（二）在其他的三级医院住院个人负担达66.8%：基金支付费用＝（10000-300-600-800）×40％＝3320元。个人负担费用=10000-3320=6680元个人负担比例=6680÷10000=66.8%-6-（三）在二级医院住院个人负担为44.1%：基金支付费用＝（10000-300-600-500）×65％＝5590元个人负担费用=10000-5590=4410元个人负担比例=4410÷10000=44.1%（四）在一级医院住院个人负担仅为33.25%基金支付费用＝（10000-300-600-200）×75%=6675元个人负担费用=10000-6675=3325元个人负担比例=3325÷10000=33.25%十九、什么时候参保对大学生最有利？答：由于政策中设置了激励机制，参保年限越长，报销比例和报销费用越高，所以参保越早，对个人越有利。假设某学生2008年10月参加我市城镇居民医疗保险，2009年9月以大学生身份接续医疗保险，2012年2月1日住院，医疗费用总额为10万元，其中全自费3000元，三特自付6000元。该同学入校前，医疗保险缴费年限达15个月，加上入校后的医疗保险缴费年限共缴了51个月医保费。从初次参保之时到住院当月止，实际参保时间满41个月（计算待遇时按满3年计,最高支付限额为79000元，基金支付比例增加6个百分点），在四个档次医院住院可报销医疗费用分别为41216元、41492元、64255元、73548元，个人负担比例分别为58.78%、58.51%、35.75%、26.45%。（一）在贵医、省医住院个人负担为58.78%基金支付费用=（100000-3000-6000-1400）×（40%+2%×3年）=89600×46%=41216元个人负担费用=100000-41216=58784元个人负担比例=58784÷100000=58.78%（二）在其他的三级医院住院个人负担为58.51%：基金支付费用＝（100000-3000-6000-800）×（40%+2%×3年）＝90200×46%=41492元。个人负担费用=100000-41492=58508元个人负担比例=58508÷100000=58.51%（三）在二级医院住院个人负担为35.75%：基金支付费用-7-＝（100000-3000-6000-500）×（65%+2%×3年）＝90500×71%=64255元个人负担费用=100000-64255=35745个人负担比例=35745÷100000=35.75%（四）在一级医院住院个人负担仅有26.45%基金支付费用＝（100000-3000-6000-200）×（75%+2%×3年）=90800×81%=73548元个人负担费用=100000-73548=26452元个人负担比例=26452÷100000=26.45%二十、什么是“三个目录”？答：大学生医保参照贵阳市城镇职工基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围（以下简称“三个目录”）执行。发生的门诊大病和住院费用的报销，必须符合以上“三个目录”要求的，即基本医疗费用按照相应的报销标准予以报销，超出“三个目录”的医疗费用由个人承担。二十一、大学生医保统筹基金不予支付的范围有哪些？答：1.