安装起搏器患者术中使用高频电刀的护理

安装起搏器患者术中使用高频电刀的护理【摘要】为了探讨安装心脏起搏器患者术中使用高频电刀的护理措施和经验,总结21例安装心脏起搏器后接受手术患者的临床资料和护理措施,主要包括:术前详细了解病情,做好心理护理;了解各型起搏器并协助选择抗干扰能力强的起搏模式;电极板远离起搏器放置且回路电缆接触良好;手术期注意保暖,预防寒战;正确使用电切,电凝;严密观察生命体征,备好抢救药品和器械.本组未发生危及生命的严重心律失常,起搏器功能正常,手术期经过顺利.高频电刀在现代手术中运用极其广泛,具有切口齐,止血彻底,节省时间和减少异物残留等特点,但高频电刀在手术中对心脏起搏器的干扰常常引起医护人员的顾虑.2000~2003年,我院有21例患者因合并严重心脏病,在安装心脏起搏器的情况下接受手术,手术期平稳,起搏器工作正常,报告如下：1临床资料1.1一般资料:本组21例,男16例,女5例.年龄42~81岁.体重45~67kg.病窦综合征11例,Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞7例,双束支和三束支传导阻滞3例.安装永久起搏器16例,其中7例为单腔心室同步型(VVI),5例为单腔心房同步型(AAI),4例为双腔房室全能(DDD);临时起搏器5例,全部为单腔心室同步型(VVI).安装原因:1o例系阿斯综合征反复发作,7例系心率低于5o次/min,间歇有胸闷,胸痛症状,另4例为术前保护性安装.手术种类:胃癌根治术4例,胆囊切除,胆道探查术4例,结肠癌根治术5例,甲状腺瘤切除术2例,前列腺电切术1例,子宫切除术2例,输尿管切开取石术2例,膀胱肿瘤切除术1例.手术采用复合全身麻醉16例,椎管内麻醉5例.1.2高频电刀使用方法:所用电刀为美国产威力Force2型高频电刀.技术参数:电源电压交流220~240V,电源频率5o~60Hz,输入功率6o~70W,输出功率50W/lO0Ω,频率0.5mHz.术中尽可能采用”点射”,出血较多时予”连续”电切和电凝,时间尽量短暂。1.3结果:本组均平稳渡过手术期,起搏器工作正常,呼吸、循环基本稳定.高频电刀使用中及使用后患者均未出现心率明显加快或减慢,未出现新的心律失常.其中5例心电监测仍可见术前的ST-T改变,1O例可见偶发房早,室早.术后测试起搏器功能正常,随访l~8个月无异常.本组5例安装临时起搏器患者术后24h关闭起搏器,48h后,生命体征平稳,情况良好.2护理2.1详细了解病情:手术前巡回护士和器械护士与手术,麻醉医生一同参加术前讨论并访枧患者,征询他们对护理方面的特殊要求,了解放置起搏器的原因及近期心电图(ECG)情况,是否存在起搏器依赖(ECG示固定的起搏频率),并对其体质,营养,各种检查报告以及原有病史作全面了解.特别注意心理护理,给予心理疏导和鼓励,使其树立信心,更好地与医护人员配合.2.2了解起搏模式:了解起搏器的具体型号,因为不同型号和工作方式的起搏器受到术中电刀设备所产生的电磁干扰程度也不同.VV1和VOO(心室固定频率型)的抗干扰能力较强,如系非VOO或VV1型起搏器,术前建议转换为VV1或V0O模式.对于本组9例AAI和DDD型起搏器,术前协助心导管医生将其转换为VOO模式,即用1块永久磁铁放在埋藏起搏器的皮肤表面,使起搏器里的舌簧开关被磁铁吸合,转换成非同步型,调整心率为7O次/rain,以减少电磁干扰对其感知功能2.3电极板放置:电极板贴附在远离起搏器的位置,尽量使电流回路不经过起搏器和心脏.必须仔细检查电刀和电极板的连接,保证回路电缆接触良好并可靠固定.当回路电缆中存在似断非断,时断时合或拆断点两边距离很小的情况时,很可能引起打火现象对起搏器造成严重危害.此外,在电极板面积12O~150cm使用附有导电胶的一次性箔材料,可增强其导电性,促进高频电流的快速回流,减少高频漏电流对起搏器的影响.把电极板安放于清洁,干燥,无毛的表皮,尽可能与体表血液供应充足的部位接触,不要安放在有瘢痕的组织上和多骨的突出部位,因为这些部位减少了有效接触面积.本组电极板均放置在右小腿肌肉丰厚处,使电极板与起搏导线不在同一侧,保持电刀电流与起搏电流之间的直角关系,使二者所形成的电流回路不同,以减少对起搏器的功能干扰.2例甲状腺瘤患者起搏器安置于左胸,电极板放置在右小腿,使电极板尽量远离起搏器.2.4注意保暖:手术室温度保持在24~26℃,在手术开始之前给患者盖上薄被,防止因环境温度低而出现寒战,使起搏器对肌电感知发生错误,导致心律失常.本组1例起搏器依赖患者术前因寒战导致起搏器感知错误,心率减慢,幸及时发现处理使患者转危为安.输血时宜加温,搬动患者要小心,防止起搏电极脱开或刺伤心腔及血管.同时适当约束患者,以防意外.2.5高频电刀的正确使用:电凝是双极电路,电流在两个电极间通过,对起搏器影响小;而电切是单极电路,电流遍及全身对起搏器影响较大].护士应提醒医生手术中尽量少用电切.在使用电烙术时,电烙的能量尽可能低,时间尽可能短,连续电烙次数尽可能少,并且禁止电刀头在接触患者之前即启动电路.限制电刀功率在60W左右并间歇使用,不要在起搏器和起搏电极15cm以内使用电刀,远离起搏器使用双极电凝和可靠的单极回路较为安全,禁止电凝电流直接接触起搏器及其电极导线,确保其工作电流不经过心脏.术中如出血较多,应提醒手术医生连续使用电刀勿30s.必要时短时间关闭起搏器,暂用药物维持患者心率.本组1例前列腺电切术患者,术中因担心高功率电刀干扰起搏器而临时关闭起搏器,静滴异丙肾上腺素维持心率,妥善止血后才重新打开起搏器.2.6术中严密观察:保证静脉通路,维持血流动力学平稳,密切关注血压,心律,血氧饱和度改变.连续心电监测,备好多巴胺,异丙肾上腺索,外用经皮起搏器及除颤器等抢救药品和器械.提醒手术间内相关人员关闭手机等电子设备.3讨论,各种医用电器对心脏起搏的影响越来越受到医护人员的重视.高频电刀的原理是借助于高频电弧放电,在生物体表面出现极强的电流密度,使生物体组织被爆发性地蒸发飞散,达到切割组织的目的。一般认为,高频电刀及其所产生的电磁干扰可导致严重的起搏并发症:①高频电流可抑制起搏器脉冲发放时间,起搏频率减慢,导致阿斯综合征或猝死.②高频电流可使起搏器释放电压忽高忽低,在起搏导线与心肌接触处灼伤心肌,出现异位节律.③间断的电流干扰类似于心电活动,会抑制按需型起搏器的起搏,同时电流的脉冲频率能破坏起搏器内部的线路.④当电刀电流沿室腔起搏导线或电极传人时可诱发室颤,造成心跳骤停.由于以上原因,一直以来电刀等设备及其产生的电磁干扰被认为是术中起搏器失效的最常见原因,对装有起搏器的患者,手术时均尽量避免使用电烙术,以免击穿,毁坏起搏器电路,以及造成起搏频率和起搏方式的改变而危及患者生命.由于本组围手术期准备充分,尽管手术病种不同,电切部位各异,但均平稳渡过手术,起搏器工作正常,均未发现高频电流对起搏系统造成损害及导致严重心律失常,提示术中使用高频电刀对安装起搏器的患者是可行的电刀发出的电流能量虽较高,但电流局限在电刀头与组织间流动并转变为热能,经皮肤,皮下及肌肉组织向远处扩散的电流少,从而减弱了对起搏系统的影响。我们认为,对安装起搏器的患者手术期应注意:①术前认真了解病情,调试起搏器功能,保证其在手术中能正常工作,并备好临时起搏器.②术中充分给氧,保持血流动力学平稳,加强心电图,血压,呼吸,血氧饱和度等监护,及时发现电刀对起搏器功能的异常干扰,必要时在起搏器上放1块程控磁铁以活化起搏器,并配备电复律装置.③检查电操作器械有无绝缘不良,电流回路是否可靠,电刀是否充分接地,避免在带电解质的液体内(如血液或生理盐水)使用高频电刀.,预防电刀所导致的起搏并发症和心脏起搏器置入后的栓塞,起博器综合征,起博器频率奔放以及电极移位,断裂等并发症,一旦出现,应立即配合处理.⑤术后继续监测心电图24~48h,测试起博器功能.