外科学(ppt翻译经典版)(竖向排版)

《泌尿系症状学》一、全身症状1、发热和寒战是最常见的全身症状。2、女性最多见于急性肾盂肾炎，男性最多见于急性前列腺炎、急性附睾炎。二、疼痛1、肾脏疼痛：多为肋脊角持续性钝痛，可绕过腰部放射至上腹部和肚脐，也可放射至会阴和睾丸。2、输尿管痛：肾绞痛由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻、输尿管扩张引起，表现为急性发作，阵发性绞痛，剧烈难忍伴恶心、呕吐，向输尿管行径及睾丸或阴唇放射。（1）右侧输尿管中段----阑尾炎（2）下段输尿管----膀胱刺激症状及耻骨上区不适。3、膀胱痛：多为急性尿潴留致膀胱过度充盈所致，膀胱炎可出现间歇性耻骨上区疼痛，疼痛为锐痛、烧灼痛，男性常放射至尿道远端，女性则放射至整个尿道。4、前列腺痛：继于前列腺炎症所致的组织水肿或被膜扩张，疼痛不能准确定位，多诉会阴部、下腹部、腹股沟区、腰骶部或直肠内疼痛，多伴排尿刺激症状，如尿频或尿痛。5、阴囊痛：分为原发性如附睾炎、睾丸或附睾附属物扭转及外伤等）和继发于肾绞痛及前列腺炎症所引起的放射痛。三、排尿改变1、尿路刺激症状①尿频：由泌尿、生殖道炎症，膀胱结石或肿瘤、前列腺增生等原因造成膀胱有效容量减少或排空障碍所致。也可为饮水过多、糖尿病、尿崩症、原发性醛固酮增多症致尿量增多所引起。②尿急：继发于膀胱炎症、膀胱容量过小，顺应性降低时；亦可见于焦虑病人。③尿痛：疼痛呈烧灼感，与膀胱、尿道或前列腺感染有关。排尿开始时出现疼痛说明病变在尿道，在终末时疼痛，说明病变可能在膀胱。尿频、尿急、尿痛常同时出现，三者合称为膀胱刺激症。2、梗阻症状①排尿困难：由膀胱以下尿路梗阻引起，包括排尿踌躇、尿不尽、费力感、尿线无力、分叉、滴沥等。②尿流中断：由膀胱结石在膀胱颈形成活塞，阻断排尿过程而引起。3、尿潴留：①急性尿潴留：见于膀胱以下严重尿路梗阻，突然不能排尿，患者痛苦，耻骨上区疼痛，且可触及充盈膀胱。②慢性尿潴留：长期排尿困难缓慢发展的结果，多无疼痛感觉。4、尿失禁:①真性尿失禁：常见于绕过尿道括约肌而形成的泌尿道瘘，最常见是膀胱阴道瘘，亦可见于女性异位输尿管患者。②假性尿失禁（充盈性尿失禁）：多发生于重度尿潴留和大量残余尿者，之所以称为假性尿失禁是因它可通过消除膀胱出口梗阻的治疗而治愈。③急迫性尿失禁：见于膀胱炎、神经源性膀胱及重度膀胱出口梗阻而导致的膀胱顺应性严重下降的患者。④压力性尿失禁：腹内压暂时增高超过尿道阻力，引起尿液突然流出。也可见于因前列腺根治术损伤尿道外扩约肌男性患者。5、漏尿：绕过尿道括约肌由瘘口流出。6、遗尿四、尿液改变1、尿量的改变（1）正常:1000-2000ml/24h（2）少尿:400ml/24h（3）无尿:100ml/24h2、血尿——肉眼血尿；镜下血尿（1）血尿的原因：①泌尿系统疾病：a.肾小球肾炎、局灶性肾小球肾炎、肾盂肾炎、IgA肾病等(肾实质疾患除血尿外，尚有高血压、水肿、蛋白尿、管型尿)b.泌尿系感染;c.泌尿系结石;d.肿瘤与创伤；e.遗传性或先天性肾疾病；f.生理性血尿，如高热、运动等；g.药物性肾损害。②泌尿系邻近脏器疾病:子宫、阴道、输卵管、前列腺、精囊、直肠、结肠、阑尾等盆腔内的炎症或肿瘤等，刺激或侵犯膀胱、输尿管时，均可引起血尿。③全身性疾病:单纯性紫癜、过敏性紫癜、再障、白血病、败血症、流行性出血热、SLE等。（2）血尿需解决以下几个问题：①是肉眼血尿还是镜下血尿？a.肉眼血尿：在1L尿中有1ml血液即呈肉眼血尿；b.镜下血尿：新鲜尿液离心后尿沉渣RBC3个/HP.c.假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞。②排尿过程中，何时出现血尿？a.初始血尿：病变位于尿道或膀胱颈；b.全程血尿：出血部位在膀胱或以上部位；c.终末血尿：后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血。d.尿三杯实验可以帮助估计出血部位③是否伴有疼痛?a.是区别良恶性泌尿系疾病的重要因素；伴有疼痛大多与膀胱炎或尿石症有关b.无痛性血尿除非有其他证据（如前列腺增生等），否则提示泌尿系肿瘤，应行膀胱镜检查。④是否有血凝块？a.当病变位于膀胱或尿道前列腺部时，排出的血凝块一般不成形b.如果排除的血凝块为蚓状，尤其是伴有胁部疼痛时，表明病变在上尿路，因为出血在输尿管内凝结为蚓状。⑤是否有伴随症状？a.伴肾绞痛－肾、输尿管结石b.伴排尿痛、尿流突然中断－膀胱结石c.伴膀胱刺激征－泌尿系感染d.伴泌尿系统肿块－肿瘤、多囊肾e.伴其他部位出血－血液病f.伴乳糜尿－丝虫病g.伴高血压、水肿、蛋白尿、管型尿－肾小球疾病3、细菌尿①正常尿液是无菌的，如尿中有细菌出现，当菌落数105/ml时，则意味泌尿系存在感染，称为细菌尿。②正常人在尿道远端可能存在细菌，污染的尿液细菌菌落数104/ml，细菌菌落数在104/ml–105/ml时，为可疑感染，需重复尿培养，并结合临床考虑之。③患者有尿路感染症状，而尿培养未发现病原菌，可能是由于细菌数少（103ml）或是由厌氧菌、需特殊培养的病原体、支原体、衣原体或真菌感染所致。④无症状细菌尿，可以无尿路感染症状，而多次细菌培养阳性。⑤无症状细菌尿并非一良性过程，也会损害肾功能，尤是有输尿管反流的儿童和已存在肾脏疾患的患者，会加重他们的肾脏功能的损害。4、浑浊尿①结晶尿②脓尿：提示泌尿系统感染，镜检见大量脓细胞。③乳糜尿：见于丝虫病患者，丝虫寄生于腹膜后淋巴管内，堵塞淋巴管，淋巴管破裂后与泌尿系统相通时，即发生乳糜尿。5、气尿提示泌尿道-胃肠道瘘存在，或有泌尿道产气细菌存在。五、尿道分泌物1、是性病患者最常出现的症状；2、淋菌性尿道炎-大量粘稠黄色脓性分泌物；3、非淋菌性尿道炎-少量水样分泌物；4、血性分泌物-提示尿道肿瘤。六、男性性功能障碍1、最常见—勃起功能障碍（ED）和早泄。2、血精：常见原因为尿道、前列腺和精囊的非特异性炎症，多见于年轻人，一般在几周内自动消失，若持续几周不消失，应寻找原因。七、一般检查1、外生殖器和下肢水肿常预示心功能不全肾衰、肾病综合症、盆腔或腹膜后淋巴梗阻。2、阴毛分布异常，常是内分泌疾病或先天性疾病表现。3、内分泌疾患、长期酗酒或前列腺癌接受去势治疗后出现男性乳腺发育等异常情八、专科查体1、肾检查：成人一般不能触摸到肾脏。检查腰部疼痛的患者应除外神经根的刺激和骨骼的其他异常，及单纯带状疱疹的早期。2、膀胱检查：尿液多于150ml时可在耻骨上区触及。充盈膀胱叩诊呈鼓音。3、男性生殖系统检查：（1）阴茎和尿道口、包皮、包茎；（2）阴囊及其内容物、阴囊透光试验。4、前列腺检查（1）肛指检查及前列腺按摩（2）前列腺大小：2.5(长)*3.5(底)*2.5(厚)cm质地：拇指抵紧小指时收缩的大鱼际肌（3）40岁以上的男性和接受泌尿系检查的男性常规均做直肠指检。但急性前列腺炎时为禁忌。5、影像学检查：（1）腹部平片(KUB)（2）排泄性尿路造影即静脉尿路造影（IVU）（3）CT检查（4）超声：①脏超声是了解肾实质异常、囊实性结构及评价肾积水的重要辅助手段。由于肾被膜与肾周脂肪产生的回声不同，肾轮廓很容易显影，故易于评估肾脏大小。②中心的肾窦脂肪是高回声区，包括肾盂、肾动静脉分支和淋巴系统。③膀胱的理想情况为对称的，膀胱内液体呈无回声，膀胱壁正常厚度小于或等于6mm。④膀胱壁增厚见于膀胱出口梗阻，膀胱壁不对称增厚提示粘膜或有浸润性病变。⑤膀胱充盈良好者多可看见输尿管喷尿。《肾结核》一、概述泌尿系统中其他器官的结核病的发生多起源肾结核。肾脏往往最先遭受结核杆菌的感染，然后由肾脏蔓延到输尿管、膀胱及尿道。肾结核在男性泌尿生殖系结核病中最为常见，发病率高且晚期并发症多，后果最严重。男生殖系结核亦常继发于肾结核。二、致病菌1、主为人型结核杆菌，少数为牛型结核抗菌和非典型哺乳类杆菌。2、与抗生素相关特征：①生长缓慢，增倍时间为24小时。因此多数抗代谢抑菌药物无效②不能被巨噬细胞分解；③能长期存在活体组织内，并不发生分裂；④易产生耐药性。三、病理（一）肾结核1、90%为原发感染，结核菌经血行到达肾脏，少数因肺或其他部位原发感染后扩散引起。2、结核菌抵达肾脏后，多停留在肾小球周围毛细血管丛内。3、若患者免疫力高，细菌数量少，则病灶局限于皮质内，形成多个皮质部的微小肉芽肿，以后可完全愈合，不发展为临床肾结核。（体积小，若未钙化，CT难发现）4、若细菌量大，毒性强，患者免疫力下降，则细菌可经过肾小球过滤后到达髓襻或经血抵达肾髓质，病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，出现临床症状，称为临床肾结核，多为单侧。5、肾结核主为肾髓质及乳头病变，进入肾髓质后呈进行性发展，破坏组织。6、结核结节可彼此融合，中心发生干酪样坏死，一般发生于肾乳头处。7、干酪样坏死组织液化后可排入肾盂并形成空洞，肾内空洞一旦形成多不能自行愈合而逐渐扩大。8、肾盏或肾盂粘膜上的结核，肾内可经淋巴、血行或直接蔓延，扩散到其他部位，最后形成多数空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏。9、另一重要病理变化为高度的纤维化，使皮质和髓质分隔，肾内血管狭窄、内膜增厚，致肾皮质缺血、萎缩。10、肾盏颈或肾盂出口因纤维化发生狭窄，可形成局限的闭合脓肿或结核性脓肾。11、晚期肾结核可发生钙化。（1）为严重肾结核的标志，先出现较大脓腔的边缘，呈斑点状，后扩大至全肾，形成全肾钙化。（2）全肾钙化时，输尿管完全闭塞，患肾尿液不能流入膀胱，膀胱结核可逐渐好转愈合，膀胱刺激症状渐缓解消失，尿液检查趋于正常，此情况称之为“肾自截”（二）输尿管结核1、继发于肾结核2、最常受累部位：输尿管膀胱连接部3、侵犯后可使输尿管增粗、变硬，形成一僵直的索条、肌肉收缩减退，输尿管狭窄，加快肾结核病变。（三）膀胱结核1、继发于肾结核；2、最早受累部位：输尿管口周围；3、挛缩膀胱4、膀胱结核病变与纤维化使输尿管狭窄和/或输尿管关闭不全。狭窄引起梗阻、肾积水；闭合不全则使膀胱内感染尿液反流至对侧肾脏，引起积水并感染。四、临床表现①多发生于20-40岁的青壮年；②发病过程缓慢。1、尿频、尿急、尿痛（1）最早出现：尿频，为含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，后为结核性膀胱炎所致。（2）随着病情进展，每日排尿次数逐渐增多，排尿时有灼热感并伴有尿急。2、血尿（1）多在膀胱刺激症状后出现，以终末血尿多。（2）可为全程肉眼血尿，不伴任何症状。故青年患者发生无痛性血尿时，应考虑肾结核可能。（3）肾脏出血严重时，血凝块通过输尿管时，可出现肾绞痛。3、脓尿一般伴不同程度的脓尿，显微镜下见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可呈脓血样。4、腰痛和肿块破坏严重的巨大脓肾、肾结核继发感染或病变蔓延至肾周时才出现局部症状体征。5、男性生殖系统结核（1）病变从前列腺、精囊开始，临床表现最明显的是附睾结核，可触及不规则肿块。（2）输精管结核病变，输精管增粗，呈“串珠样”样改变。五、诊断（一）病史和临床表现：1.长期膀胱刺激症状并有终末血尿，一般抗菌素无效。2.有肺结核或其他结核病史。3.前列腺或附睾触及无痛性硬结（二）辅助检查1、尿液分析：呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红、白细胞。2、尿涂片找抗酸杆菌：以清晨第一次尿液阳性率最高，需连续找三次。3、尿培养：周期长，但对诊断有决定意义。4、X线检查：KUB+IVU（1）KUB：局灶或斑点状钙化影，亦可见全肾钙化。（2）IVU：典型表现为肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。若肾脏破坏严重，则不显影，称为无功能肾。故IVU不仅可发现肾结核的形态改变，也可作为双侧肾脏分肾功能的检查。5、CT：（1）不能诊断早期肾结核。（2）晚期肾结核：①IVP：无功能肾，见不到影像；②CT：清楚显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化、亦可见纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管。还可观察到肾实质的厚度，反映结核破坏的程度。6、膀胱镜：（1）可见到膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色的粟粒样结核结节、结核性溃疡等，多散在输尿管口附近及三角区。可见到病肾侧输尿管口为“洞穴”样改变，有脓尿流出。2、膀胱挛缩或急性膀胱炎时禁做。六、治疗