外科学胆道疾病(精品).

第四十章胆道疾病第一节解剖生理概要解剖胆道系统包括肝内、外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。１．肝内胆管２．肝外胆道(1)左、右肝管和肝总管(2)胆总管长约7~9cm，直径0.6~0.8cm。直径超过１cm，应视为病理情况。肝内外胆道系统胆道解剖胆总管分为四段①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠内段(3)胆囊(4)胆囊管胆囊三角(Calot三角)由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。生理功能胆汁的生成、分泌、代谢每日600-1000ml水、胆汁酸、胆盐、胆固醇等神经内分泌调节肠肝循环生理功能胆囊的生理功能浓缩储存排出分泌：白胆汁第二节特殊检查１．超声检查——首选(1)诊断胆道结石(2)鉴别黄疸原因(3)诊断其他胆道疾病(4)手术中B超检查２．放射学检查(1)腹部平片(2)口服胆囊法造影(3)静脉法胆道造影(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(6)CT、MRI、MRCP(7)术中及术后胆管造影３．核素扫描检查４．胆道镜检查(1)术中胆道镜检查(2)术后胆道镜检查５．十二指肠引流第四节胆石病结石化学成分分类：胆固醇结石胆色素结石混合性结石一、胆囊结石(cholecystolithiasis)成分：胆固醇性结石混合性结石（胆固醇为主）流行病学：女性常见（雌激素有关）男：女=1：3成因：胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩功能临床表现静止性胆囊结石：约20%~40%有症状性胆囊结石：一般表现——消化不良“胃病”典型表现——胆绞痛特殊类型——Mirizzi综合症特殊概念——胆囊积液-白胆汁继发性疾病——胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆管炎、胆囊癌诊断病史体检影像学检查：超声——首选CTMRI鉴别诊断CT所示：胆囊结石超声所示：胆囊结石治疗：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，效果确切。有症状和(或)并发症的胆囊结石，应及时行胆囊切除术。方法：腹腔镜胆囊切除（LC）F:\普外视频\胆囊切除术已经分割1_chunk_1.mpg开腹胆囊切除（OC）无症状的胆囊结石，一般认为不需立即行胆囊切除，只需观察和随诊。LC的手术指征①结石数量多或结石直径≥2-3cm。②胆囊壁钙化或瓷化胆囊③伴有胆囊息肉1cm;④胆囊壁增厚3mm即伴有慢性胆囊炎；⑤儿童胆囊结石：无症状者，原则上不手术；二、胆管结石概述分类：成分：原发性胆管结石：胆色素结石或混合性结石继发性胆管结石：胆固醇性结石部位：肝外胆管结石肝内胆管结石肝外胆管结石病理：①胆管梗阻：胆管扩张、管壁增厚②继发感染：梗阻性化脓性胆管炎、胆道出血③梗阻并感染：胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化④胆石嵌顿：胆源性胰腺炎临床表现典型的症状为Charot三联症１．腹痛：阵发性绞痛持续性疼痛阵发性加剧右肩放射痛恶心、呕吐２．寒战高热：弛张热３．黄疸：间歇性、波动性梗阻性黄疸表现：尿深、便浅、皮痒诊断Charcot三联征体检：剑突、右上腹压痛、腹膜刺激征实验室检查：WBC↑尿胆红素↑粪尿胆原↓影象学检查：B超MRCP、ERCPPTCCT鉴别诊断–壶腹周围癌–腹痛轻、隐痛–无高热、寒战–黄疸进行性加重–影像学检查–肾绞痛–肠梗阻非手术治疗应用抗生素。解痉。利胆。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。营养支持。护肝及纠正凝血功能异常。手术治疗肝外胆管结石现仍以手术治疗主。原则：①术中尽可能取净结石。②解除胆道狭窄和梗阻。③术后保持胆汁引流通畅。常用手术方法：１．胆总管切开取石、T管引流术。２．胆肠吻合术３．经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石病因病理①肝内胆管梗阻②肝内胆管炎：③肝胆管癌临床表现：可无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适。主要表现：寒战高热和腹痛。诊断；治疗：原则：以手术方法为主的综合治疗手术治疗(1)胆管切开及取石(2)胆肠内引流(3)肝切除术(4)残石处理：胆道镜第五节胆道感染分类发病部位胆囊炎胆管炎发病急缓：急性、亚急性、慢性胆道感染与胆石病互为因果关系一、急性胆囊炎急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）病因急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎坏疽性、穿孔性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎急性胆管炎急性胆源性胰腺炎病理胆囊管梗阻细菌感染：大肠杆菌、厌氧菌其它因素临床表现上腹部疼痛，可放射到右肩肩胛和背部。消化道症状寒战发热临床表现查体右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性胀大的胆囊实验室检查影像学检查：B超检查治疗非手术疗法手术治疗(1)手术时机的选择：急诊手术适用于：①发病在48~72小时以内②经非手术治疗无效且病情恶化者③有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者。手术治疗(2)手术方法的选择胆囊切除术；部分胆囊切除术；胆囊造口术；超声或CT引导下经肝胆囊穿刺引流术。急性非结石性胆囊炎病因创伤、手术、危重病人肠道梗阻、压迫长期TPN粘稠的胆汁、胆泥临床表现和诊断治疗：本病一经诊断，应及早手术治疗。二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，约70~95%的病人合并胆囊结石。临床表现：常不典型诊断：B超检查可显示胆囊缩小。双剂量法胆囊造影仍不显影，则可明确诊断。治疗：对伴有结石者均应行胆囊切除术。三、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）（ACST）病因：胆管结石（最常见的原因）胆道蛔虫胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎医源性：胆肠吻合术后、ERCP等病理：胆管压力大于25cmH2O，发生胆血返流。临床表现Charot三联症Reynolds五联症。诊断五联症表现实验室检查：WBC↑PLT↓PT↑影像学检查：B超不具备五联症表现：T、P、WBC↑、PLT↓治疗原则：解除胆道梗阻、畅通引流、及早有效降低胆管内压力非手术治疗①恢复血容量②联合应用足量抗生素③纠正水、电解质紊乱④对症治疗⑤血管活性药物、激素、吸氧手术治疗胆总管切开减压、T管引流ENBDPTCD后续治疗：1-3月后彻底手术第十节胆道肿瘤一、胆囊息肉和良性肿瘤（一）、胆囊息肉１、肿瘤性息肉２、非肿瘤性息肉（二）、胆囊腺瘤诊治参考良性恶性大小，增长速度1cm,增长慢1cm,短期迅速增大数目多发单发，腺瘤也为单发形状乳头状，蒂细长不规则、基底宽或局部胆囊壁增厚部位腺肌样增生好发胆囊底部胆囊体部症状一般无有二、胆囊癌病因70%~98%的胆囊癌并存有胆囊结石临床表现实验室检查CEA,CA-199,CA-125等在胆囊癌肿均可呈阳性治疗１、单纯胆囊切除术２、胆囊癌根治切除术：胆囊切除+距胆囊床2cm以远的肝楔形切除。３、胆囊癌扩大根治术：根治术+右半肝或右三叶切除、胰十二指肠切除。4、姑息性手术三、胆管癌上段胆管癌：左右肝管至胆囊管开口以上，50-75%。中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘，10-25%。下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头，10-20%。临床表现进行性无痛性黄疸胆囊增大肝大胆道感染实验室检查：胆红素、ALP、CA199影像学检查：B超、CT、MRI、ERCP治疗1.胆管癌切除术：上段胆管癌：Ⅰ、Ⅱ型：肝门胆管、胆囊、肝外胆管切除、胆管空肠吻合术；Ⅲ型：胆管癌切除+同侧肝切除术；Ⅳ型：肝门部胆管切除术、胆道引流术。中段胆管癌：肿瘤及距肿瘤0.5cm以上胆管、肝总管空肠吻合术。下段胆管癌：胰十二指肠切除术。2.扩大根治术3.减黄手术4.胃空肠吻合术5.非手术胆道引流：PTCD