外阴癌的临床护理

1外阴癌围手术期护理现状【摘要】外阴癌是一种较少见的生殖系统恶性肿瘤，发病率占女性生殖系统肿瘤的3%-5%［1］，目前国内、外的仍以手术治疗为主，对患者生理、心理都会造成很大的损伤。本文对外阴癌的病因及病理、治疗原则、围手术期护理、生活预防等方面进行了综述，详细阐述了心理护理及围手术期护理对疾病愈后的影响，提出了心理护理的重要性，以期为该类疾病患者的护理及健康教育提供指导。【关键词】外阴癌；围手术期；护理外阴癌(carcinomaofvulva)是一种较少见的妇科肿瘤，占女性生殖系统肿瘤的3％～5％，在女性恶性肿瘤中占1%，以鳞癌为主［1］，多见于绝经后的妇女，好发年龄为50-80岁，年轻女性少见，外阴癌的治疗原则以手术为主，总体5年生存率为75%左右［2］。传统的手术方法是广泛的全外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术，有时还附加盆腔淋巴结清扫术。这种手术方式在去除病灶的同时，由于手术创伤大，常伴有感染，皮瓣坏死和延期愈合等问题。近年来，主张采取个体化的手术治疗方案，在不影响生存率的前提下，尽量缩小手术范围，保留外阴结构及功能［2］，这样对外阴癌患者的精神打击相对来说要小很多。外阴癌患者一旦确诊，常产生严重的心理负担，焦虑和恐惧以及对相关知识的缺乏都会影响手术的顺利进行和术后的康复，绝大多数患者伤口不能一期愈合，伤口愈合后使外阴严重变形，对性生活或心理影响较大［3］。因此，加强患者的心理护理及围手术期护理对疾病的治疗及术后康复都有十分重要的作用。1外阴癌的疾病概况1.1病因及病理外阴癌(carcinomaofvulva)是较少见的妇科肿瘤，包括许多不同组织结构的恶性肿瘤，占女性生殖系统肿瘤的3％～5％，在女性恶性肿瘤中占1%，以鳞癌为主［1］，多见于绝经后的妇女，年龄为50-80岁，年轻女性少见。主要包括外阴鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等，以外阴鳞状细胞癌2最为常见。外阴癌常并发外阴色素减退疾病，其中仅5%-10%伴不典型增生者可能发展为外阴癌，其他如慢性长期刺激如乳头状瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌变。外阴癌的癌前病变称为外阴上皮内瘤样病变，包括外阴上皮不典型增生和原位癌，病变部位2/3发生在大阴唇，其余1/3发生在小阴唇、阴蒂、会阴、阴道等部位。1.2临床表现外阴瘙痒是外阴癌最常见，且持续时间最长的症状。外阴癌常表现为结节肿物或疼痛，有时伴有溃疡或少量出血。如果有继发性感染则分泌物增多有臭味。自组织向深部浸润，出现明显的疼痛。当血管被浸润时可有大出血的危险。肿瘤侵犯直肠或尿道时，产生尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血等症状。早期起病时表皮出现突起小结、肿块或局部变白，呈菜花状。癌肿向深部浸润，基底皮肤变硬，组织脆而易脱落、溃烂、感染，流出脓性或血性分泌物，继发感染后有红、肿、痛。淋巴转移时有腹股沟淋巴结肿大、质硬。1.3外阴癌的治疗外阴癌的治疗原则以手术为主，辅以放射治疗及化学治疗，总的5年生存率为75%左右［2］。传统的手术方法是广泛的全外阴根治术及腹股沟淋巴结清扫术，有时还附加盆腔淋巴结清扫术。长期以来，这种传统手术被普遍应用，而这种手术方式在去除病灶的同时，由于手术创伤大，常伴有感染，皮瓣坏死和延期愈合等问题。近年来，主张采取个体化的手术治疗方案，在不影响生存率的前提下，尽量缩小手术范围，保留外阴结构及功能［2］，这样对外阴癌患者的精神打击相对来说要小很多。2外阴癌的护理2.1心理护理手术是一种强烈的应激源。确诊初期，一个健康的人突然成为患者，焦虑和恐惧以及对相关知识的缺乏都会影响手术的顺利进行和术后的康复。手术范围大，决定了对患者的创伤也较大，绝大多数伤口不能一期愈合，伤口愈合后使外阴严重变形，对性生活或心理影响较大［3］。因此，心理护理及术前术后护理在3治疗中起到了非常重要的作用。患者由于年龄偏大，医学知识缺乏，对癌症的恐惧心理，加之对手术的信息不了解，术前患者由于环境、角色、情绪处于调整状态常导致患者产生以焦虑为主的心理应激反应［3］。在对外阴癌手术患者进行心理护理的过程中发现，92%以上患者的心理状态非常复杂［4］，在进行心理护理时，通过心理咨询得知她们都是因为对手术以及自己所患癌症认识不足，并且考虑到手术风险，术后能否恢复健康以及会否影响以后的生活等方面持怀疑态度，所以造成她们心理上紧张，恐惧，担心，害怕，焦虑［5］当反应过于强烈时会影响手术的顺利进行和术后的恢复。根据患者不同的情况，我们应该详细地向患者解释病情，介绍手术的重要性和必要性，给病人讲解外阴癌的相关知识及手术的方式、为了减轻患者的心理负担，介绍一些成功的病例等，使病人对手术充满信心；鼓励病人表达自己的不适，针对具体问题给予耐心的解释、帮助和支持；指导病人采取积极的应对方式，如乐观应对方式、寻求支持等，除了进行常规的术前患者的心理护理外，还采用了以现代护理观为指导，运用支持、疏导、保证等心理护理方法，解除了患者的心理障碍［6］。医务人员不回避性生活问题，给患者讲解外阴切除只是部分性感带丧失。通过与配偶的交谈对他所顾虑的问题进行解释，并要求其配偶积极照顾患者，对患者给予鼓励、支持，使其明白患者不仅是日常生活需要照料，性的需要对健康也十分重要。护士主动为患者及家属提供各方面知识，鼓励夫妻双方坦诚相待，为将来达到性生活和谐共同努力【7】。另外，提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠时间，生活有规律，劳逸结合，适当散步，听音乐，减轻患者心理压力。通过各种途径和方法，使患者树立战胜疾病的信心，自动自愿地积极配合手术的治疗和护理。2.2术前护理2.2.1术前准备协助患者完成术前常规检查，如电解质，血常规，肝肾功能检查，出凝血时间测定，心电图，B超，胸片等相关检查，监测生命体征，确保患者的身体状况和条件可以进行外阴癌根治手术。进行外阴及阴道冲洗，及时清除肿瘤表面破溃处的分泌物，术前3天，每天用1：5000高锰酸钾粉坐浴，每次15-20分钟，1日2次，水温40度以下；术前1周进低渣饮食，术前3日进无渣流质饮食，减少肠道大便，并给予肠道抑菌药甲硝唑0.5g口服，每天3次，术4前1天口服蕃泻叶10g导泻，术前晚用0.01%肥皂水灌肠2次，术前晚22：00后禁食禁饮，术晨07：00行清洁灌肠，直至排除液为清水样为止［3］。术区皮肤准备（上至脐水平，左右两侧腋中线包括双侧腹股沟，整个外阴部，肛门周围，双腿内外侧至膝关节），防止皮肤刮伤，除按一般外阴、阴道手术病人准备以外，如外阴需植皮者，应在充分了解手术方式的基础上对植皮部位进行剃毛、消毒后用无菌治疗巾包裹，以备术中用。参加术前讨论，熟悉该手术的操作规程和要求，了解患者病情及术后可能出现的并发症。将病人术后用的棉垫、绷带、各种引流管(瓶)进行消毒备用。2.2.2术前训练为了适应术后体位，生活习惯的改变，减少疼痛，术前需充分训练，重点在训练患者床上大、小便，因术后外阴及双侧腹股沟创面大，患者约1周时间不能下床，需训练患者习惯床上用便盆进行大小便；还要加强床上翻身、肢体活动、咳嗽、咳痰、胸式呼吸等方面的训练。2.2.3情感交流一般患者对手术室都有一种陌生和恐惧感，所以我们要求手术室布置得整洁，温馨，大方，手术室护士术前一天对患者进行访视，了解患者的基本情况，给患者讲解手术的大致过程，注意事项，通过交谈减轻患者对手术的恐惧及工作人员的陌生感，减轻患者紧张和焦虑的情绪，增强战胜疾病的信心。一般来说，由头一天访视的手术室护士来病房接患者入手术室手术，家属可陪同至手术室外，门口设置休息座椅。2.3术中护理创造清洁舒适的手术环境：一般患者对手术室的环境均有一种陌生而恐惧的感觉，当患者进入手术室后，看到一个优雅、整洁、温馨的环境，通过感知能改善自身的生理功能，有利于生命力的发挥，并对手术成功增添了信心［6］。术前访视的护士接患者，以减轻患者紧张和焦虑的情绪，术中严密观察患者的生命体征，特别注意患者血压的变化。2.4术后护理52.4.1一般护理术后患者去枕平卧6-8h，禁食24h，头偏向一侧，全身放松，保持呼吸道通畅。持续低流量吸氧及持续心电检测和血氧饱和度监测，至生命体征完全平稳，注意观察患者的生命体征情况并做好记录。妥善固定好各种引流管，保持尿管、引流管通畅，观察引流液颜色、性状。术后遵医嘱合理及时地用药，保证静脉输液通畅，严格“三查七对”，防止输液反应的发生。2.4.2疼痛护理外阴癌术后疼痛程度居所有妇科手术之首，疼痛会防碍身体活动和呼吸运动，使血压升高，不利伤口的愈合，同时严重影响饮食和睡眠。轻微的震动和牵拉即可使疼痛加重，如翻身、咳嗽、整理被褥等，故各项护理、治疗操作要轻柔、集中行进；指导患者学会放松技术，分散其注意力；指导有效咳嗽，排痰，防止肺部感染；术后给予镇痛泵，以减轻病人痛苦，使病人得到充分休息；遵医嘱合理使用止痛药，观察病人用药后反应并记录疗效。2.4.3伤口护理外阴部肌肉组织较薄，张力大，切口不易愈合，术后并发症主要为伤口裂开，感染坏死，致使切口延期愈合［8］。术后当日双侧腹股沟切口分别用1kg砂袋压迫12h，以防出血，密切观察切口有无渗血、渗液，换药时严格遵守无菌操作规程。每日5%碘伏清洗伤口，每日用热辐射烤灯距创面30cm照射5min，以保持创面干燥及促进伤口愈合。会阴伤口呈环形，内放2根橡皮引流条，密切观察切口渗血渗液情况，保持无菌敷料干燥。局部组织红肿可用50%硫酸镁湿热敷。为预防阴道粘连，阴道内放置碘仿纱条，每日用碘伏棉球擦洗外阴，及时清除分泌物，尤其是尿管周围，臀部垫清洁中单，有污染及时更换。本组有1例因未及时吸引渗液出现皮片坏死,给予及时清除坏死创面并伤口换药后迁延愈合。故护士在观察中如发现伤口敷料出现渗血渗液时需随时通知医生更换,并使创面经常保持负压,使皮片紧贴创面,既可减少积液又可改善皮片的存活。引流管放置时间依引流量的多少而定，一般需要1~2周，24小时引流量不足10ml时拔出引流管并加压包扎［9］。通常术后4d~6d内保持负压通畅［10］,尤其术后48h内每20min吸引5min,以后可每30min吸引5min。经上处理后其余未发生皮片坏死，无伤口感染。2.4.4饮食护理及排便护理术后常规禁食1天后改为全流质饮食，静脉输高能营养液，以利切口愈合。指导患者选择高蛋白、易消化、富含纤维素食物，多喝6水，防止发生便秘。术后第5天，按医嘱给液体石蜡油30ml，每日1次，连服3天，使粪便软化。因排便容易污染外阴和腹股沟创面。本组患者分别于术后7d~10d开始排便,首次排便时大便干结者可用开塞露纳肛30min后,护士戴无菌手套辅助患者排便,以后适当增加纤维素性食物,保持大便通畅。每次便后即给予1∶5000pp溶液冲洗会阴，以利外阴切口及两侧腹股沟的创口愈合［11］。本组无1例因排便污染引起伤口感染。2.4.5留置尿管护理：患者术后留置尿管1-2周，保持伤口敷料及皮肤清洁、干燥，预防感染。随着尿管留置时间的延长，尿路感染的几率会不断增加［12］，因此要做好留置尿管的护理，防止尿路感染的发生。每日用生理盐水500ml加盐酸庆大霉素8万u行膀胱冲洗，清洁尿道外口各2次，每日更换尿袋，注意无菌操作，防止逆行感染，观察引流液和冲洗液的颜色，性状及量的变化，做好记录。患者在卧床翻身或下床活动时注意勿使尿管脱出、打结、堵塞或尿液逆流，特别是在患者起床活动时应妥善固定尿袋，尿袋一定要低于膀胱水平。拔除尿管前3天应先试行夹管，训练膀胱功能，为不影响患者休息，我们一般在白天选择每3小时定时开放尿管，晚上则依然保持尿管开放。拔除尿管前应尽量排尽膀胱内尿液，拔除尿管后鼓励患者多饮水，一般在2-3h有尿意，观察患者排尿情况，及时记录。如果患者排尿后感觉尿不尽，或是尿频、尿急、尿痛等应及时报告医生进行处理。为避免尿潴留的发生，一般在患者自行排尿3次以后，测量膀胱残余尿，观察膀胱恢复情况，可临时插尿管导尿测量或者是做B超检测，如果残余尿小于100ml,患者无尿频、尿急、尿不尽感，则膀胱功能恢复良好，不需要重新置管。否则，则需要重新插入尿管，训练膀胱功能，必要时遵医嘱合理用药。2.4.6加强基础护