多脏器功能衰竭MODS.

多器官功能障碍综合征胡丹华MOF/MOFS概念当机体受到严重感染、创伤、休克、烧伤、手术等严重损害后，序贯出现两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征称为多器官功能衰竭（Multiplesystemorganfailure,MOF）或多器官功能衰竭综合征（Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）。恶化的结局是多器官功能衰竭1发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态2衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官3从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点4器官功能障碍的发生呈序贯特点5病理变化缺乏特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致6病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高7单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的8发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性9休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其主要病因全身炎症反应综合征(SIRS)定义是指机体对致病因子防御性的应激反应过度,最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征病因1.感染性因素：占70%严重感染引起的败血症(主要为大肠杆菌、绿脓杆菌)；腹腔内感染、肺部感染（老年人）。非菌血症性临床败血症：有全身感染表现，但找不到感染灶，血细菌培养阴性。2.非感染性因素：严重组织创伤、烧伤、DIC、再灌注损伤、低血容量性休克、急性胰腺炎—→SIRSSIRS病理生理机制发病机制免疫功能失调炎症细胞激活炎症介质释放生理效应促炎介质过度产生原始病因感染非感染抗炎介质过度产生全身反应全身炎症反应综合征（SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）平衡SIRS、CARS细胞调亡SIRS过度免疫功能障碍CARS过度MODSSIRS过度休克SIRS过度局部促炎介质局部抗炎介质SIRS临床发病过程SIRS诊断标准SIRS以持续高代谢、高动力循环状态以及过度的炎症反应为特征。指标诊断标准体温38℃或36℃心率90次/分呼吸20次/分，或者高通气使PCO232mmHg血象＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒细胞＞0.10符合两个或两个以上标准可以诊断1.去除诱因2.病因治疗3.拮抗炎症介质和免疫调理4.对症支持5.中医中药SIRS的治疗发病机制1.炎症反应异常放大或失控2.机体自身性破坏2.1炎症反应学说2.2缺血再灌注和自由基学说2.3肠道动力学说2.4二次打击学说诱发MODS主要高危因素•复苏不充分或延迟复苏•持续存在感染病灶•持续存在炎症病灶•基础脏器功能失常•年龄＞55岁•嗜酒•大量反复输血•创伤严重评分＞25分•长期禁食高危因素•营养不良•肠道缺血性损伤•外科手术意外事故•糖尿病•糖皮质激素过量•恶性肿瘤•使用抑制胃酸药物•高血糖、高血纳•高乳酸血症MODS临床分期及临床表现临床表现1期2期3期4期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO↓，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2↑呼吸系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率↓轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求↑高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板↓，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍诊断标准器官或系统诊断标准循环系统收缩压＜90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素＞34.2μmol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数＜50×109／L或减少25％，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW＜7分MODS诊断的片面性1.很难反映各器官功能衰竭的病理生理内涵2.将MODS看成功能障碍或衰竭器官的简单叠加急诊处理•控制原发病•器官功能支持•易受损器官保护•代谢支持和调理•合理使用抗生素•免疫调理治疗•连续性肾脏替代治疗•中医药治疗MODS治疗MODS治疗-积极控制原发病严重感染—积极引流感染灶创伤—积极清创，预防感染腹胀、不能进食或无石性胆囊炎—胃肠减压、导泻、灌肠，保持肠道通畅，恢复肠道屏障功能，避免肠源性感染休克-休克复苏器官功能支持---提高氧供氧疗机械通气补充循环血容量(提高胶体液比例)增加血红蛋白浓度红细胞比容非ARDS、急性呼衰：PO2保持在80mmHgARDS：PO2维持在55-60mmHgMODS时，血管张力改变，毛细血管通透性增加，有效循环血量减少血红蛋白浓度80-100g/L,血细胞比容30-35%器官功能支持---降低氧耗控制惊厥镇静镇痛呼吸支持降温CompanyLogo器官功能支持---改善内脏器官血流灌注血压正常：应用小剂量多巴酚丁胺血管活性药物应用休克：应用去甲肾上腺素+多巴酚丁胺代谢支持与调理MODS患者处于高度应激状态，机体出现以高分解代谢为特征的代谢紊乱，分解高于合成。MODS早期目标：试图改善营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构功能，参与调节免疫功能，减少器官功能障碍的产生。MODS后期目标：加速组织修复，促进康复代谢支持与调理代谢支持代谢调理1.非蛋白热量35Kcal/(kg.d),40-50%由脂肪供应，防止糖代谢紊乱2.提高氮的供应量0.25-0.35g/(kg.d)，以减少体内蛋白质的分解和供给急性反应蛋白合成的需要3.非蛋白热量与氮的比例降低到100Kcal:1g1.应用布洛芬、吲哚美辛等环氧化酶抑制剂2.应用重组的人类生长激素和生长因子，促进蛋白质合成，改善负氮平衡