失语症评定

姓名：___________年龄检查时间病案号口颜面失用检查1鼓腮4缩拢嘴巴正常正常摸索摸索2吹气5摆舌正常正常摸索摸索3咂唇6吹口哨正常正常摸索摸索言语失用检查元音顺序（1，2，3要说五遍）1（a-u-i）3词序（复述爸爸，妈妈，弟弟）正常顺序正常顺序元音错误元音错误摸索摸索2（i-u-a)4词复述（啪嗒，洗手，你们打球，不吐葡萄皮）正常顺序正常顺序元音错误元音错误摸索摸索吞咽障碍临床检查与记录表姓名：性别：年龄：病案号：评价时间：评价者：_____________________________________________________________________1.与吞咽有关的临床表现全身状态：（1）发热：有无（2）营养不良：有无（3）脱水：有无（4）屡患吸入性肺炎：是否意识水平：深昏迷中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡清醒高级脑功能：（1）听理解障碍：无轻度中度重度（2）认知障碍：是否可疑（3）情感：正常一般情况：口腔感觉减退：是（左右）否发声：正常异常流涎：是（口腔感觉减退口唇闭合不全下颌上抬受限）否口腔内卫生：好有食物残留2.与吞咽有关的口颜面功能评估反射：咳嗽反射：有迟钝无咽反射：左侧（有迟钝无）；右侧（有迟钝无）吞咽启动：正常延迟不能喉功能：最大发音时间（发长“a”）：气息声：无轻微明显无力声：无轻微明显费力声：无轻微明显粗糙声：无轻微明显喉上抬：无轻微明显屏气：能不能闭气后发生：能不能口面功能：闭唇：正常闭合不全（左侧右侧）唇力度：正常减弱（左侧右侧）无力撅嘴：正常异常（左侧右侧）龇牙：正常异常（左侧右侧）鼓腮：正常异常（左侧右侧）咬肌力量：正常减弱（左侧右侧）无力舌运动：伸舌：正常偏歪（向左向右）不能舌灵活性：a正常速度速度减慢；b正常范围范围减小舔嘴唇左侧：充分不充分；舔嘴唇右侧：充分不充分舔上唇：充分不充分；舔下唇：充分不充分下颌：张开：正常异常闭合：正常异常软腭：上抬：充分无力（左侧，右侧）3.吞咽功能评估：反复唾液吞咽测试：喉部上抬：正常不充分无呛咳：无有（吞咽前吞咽中吞咽后）饮水试验：分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ测试过程异常：吸饮；含饮；水从嘴唇流出小心翼翼地喝；呛咳评价：正常可疑异常4.摄食-吞咽过程评估进食体位：仰卧位侧卧位（健侧患侧）坐位90度坐位60度坐位30进食改变方式：脸朝上或仰卧位进食和着汤进食食物易从口中洒落进食时间延长：是否进食时疲劳：是否食欲地下：是否进食一口量：大量中量小量食物形状：流质半流质糊状半固体固体噎食：是（频繁；偶尔经常；食物形状：流质半流质糊状半固体固体）否咳嗽：是（时间：吞咽前吞咽中吞咽后夜间）频率：经常偶尔痰中是否含有食物残渣：是（多少）否食物残留：是否胸口堵塞感：是否咽喉部反酸：是否进食后声音变化：是否咽部异常感：唾液分泌：过多口干正常呕吐：有无呕吐物：未消化的食物腐烂物分泌物5.摄食-吞咽功能等级评定（ⅠⅡⅢⅣ）