垂体瘤手术入路(讨论课)

一、经单鼻孔蝶窦手术解剖结构：国人鼻前棘至蝶窦口的距离平均为58.1mm，至鞍底的距离平均为71.3mm，垂体窝前后径为7.1～12.7mm，上下径3.3～9.4mm，横径8.7～20.3mm[2]。蝶窦开口始于蝶筛隐窝，在上鼻甲尾部水平，位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间。大部分蝶窦开口可直视，部分因较为偏侧或被上、中鼻甲所掩盖，不能直视。蝶窦中隔多为一个完整的骨性隔，呈矢状位，多不在中线而偏于一侧；少数有2个主隔。蝶窦外侧壁与视神经和颈内动脉关系密切，视神经管隆突位于蝶窦外侧壁上部，颈内动脉隆突位于蝶窦外侧壁的鞍底下部。垂体下方的蝶窦顶壁为鞍底，鞍底呈球形隆起或平坦，骨质厚薄不均，前下壁较薄，平均为0.9mm。蝶窦两侧为海绵窦，两侧海绵窦间有前、后海绵间窦相连，在鞍底硬膜间可有下海绵间窦，10%的个体前、下海绵间窦融为片状，造成经单鼻孔蝶窦手术时进入困难。进入蝶窦犁骨或蝶嵴是蝶底中线标记[6，7]。蝶窦口也是一个重要的解剖标记，术中先探查寻找蝶窦开口。若找不到蝶窦开口，则寻找后鼻孔，将扩张器下缘置于后鼻孔上方10~15mm处，电凝同侧黏膜裂口并侧翻，推开对侧后鼻中隔黏膜，扩张器推至蝶窦前壁并撑开。将蝶窦开口黏膜部分剥离扩大，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，以蝶窦开口为骨性标志打开蝶窦前壁。蝶窦前壁开窗时，上界勿超其双侧蝶窦开口连线，以免破坏蝶上筛房，损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏[8]。打开蝶窦后显微镜下可见正前方的蝶鞍，确认鞍底及中线位置或肿瘤的中心位置，蝶鞍的开窗范围从鞍结节到鞍底、两侧海绵窦之间，并常以鞍底前壁和下壁转折处为中心。有时为了彻底切除肿瘤，必须尽量扩大鞍底骨窗以暴露手术视野，但要特别注意把握方向和力度，过度向两侧或向前、向后，均可能造成海绵窦、脑干等重要结构损伤或严重脑脊液漏。肿瘤切除穿刺鞍底硬膜，确认为非出血性疾病后，“十”字形切开硬膜，电凝边缘止血，此时可见肿瘤。如为微腺瘤，则需借助术前MRI提示的具体位置予以辨别。肿瘤组织多呈灰白色，用环形刮匙刮除肿瘤组织，先从鞍底方向切除肿瘤，再向鞍内侧方、上方切除肿瘤。如果瘤体经鞍膈孔突向鞍上，则先在鞍下周边切除，再向鞍膈及鞍上切除肿瘤。较大腺瘤切除后，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内，其中间上突部分为垂体柄附着处，手术中切忌牵拉垂体柄。在鞍内刮吸、切除肿瘤动作要轻柔，避免损伤海绵窦、鞍膈、鞍上重要脑组织以及神经、血管。手术优缺点：手术优点经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体腺瘤，不需做任何切口，符合正常的生理解剖特点，手术路径短，可避免鼻中隔穿孔，损伤较小，可明显缩短手术时间；避免了经颅手术时对额叶、视神经、嗅神经等的损伤，不易伤及丘脑下部。经单鼻孔蝶窦入路手术效果及术后并发症的发生率与经唇下入路相当，但术后病人痛苦小，恢复快[11，13]。显微镜下可以完全切除质地柔软且不向海绵窦两侧生长的肿瘤，尤其是切除微腺瘤时，可避免传统经额下入路造成垂体柄损伤的可能。手术在鞍膈下操作，不直接接触视神经和视交叉，即使肿瘤不能全切除，也可缓解对视神经的压迫，为再行经颅手术切除肿瘤创造条件，挽救视力。手术缺点显露范围较小，有可能偏离中线；手术空间相对狭小，需使用专用手术器械；对一些不能直视的解剖结构难以观察；如果肿瘤太大且质地坚韧，或术中出血汹涌，完整切除较困难。手术显微镜存在单管状视野限制，可能导致术野暴露不足，对于侵入鞍上、鞍旁的腺瘤存在手术盲区；在达到较深的术野时，显微镜光源亮度有很大衰减，术野清晰度减弱。与经颅入路相比，术后易出现脑脊液鼻漏。二·经蝶窦入路经蝶窦入路切除垂体腺瘤是目前治疗垂体腺瘤最常用的手术入路之一，大约96%的患者可由蝶窦入路手术切除[2]。经蝶手术入路的适应证[3]：（1）肿瘤突向蝶窦及局限于鞍内；（2）肿瘤向鞍上垂直性生长；（3）蝶窦的气化程度良好。蝶窦入路分为唇下和鼻内两种方式，与唇下方式入路相比，鼻内方式入路比唇下入路污染轻，损伤小，并发症小。1.1鼻内方式90年代以来，国内报道的鼻内方式入路归纳起来主要有三种[4-5]，即经鼻中隔中段入路，经鼻小柱-鼻中隔入路和经蝶窦直接入路。1.1.1经鼻中隔入路即经粘膜下-鼻中隔-蝶窦入路，简称鼻中隔入路。此入路的重要标志为中线骨嵴和两侧蝶窦开口，具有创伤小，简易安全，术中一般不会触及视神经和视交叉，视力、视野恢复快，术后发生癫痫可能性小等是其优点[6]。1.1.2经蝶窦直接入路经蝶窦直接入路目前应用较多，优点是操作省时，但是没有沿着骨性鼻中隔解剖标志进行，容易偏离中线，一旦偏离有损伤蝶窦和鞍旁的重要结构而发生严重并发症的危险[7]。1.1.3经鼻小柱-鼻中隔入路该入路需要切开鼻小柱，咬除鼻中隔，术后会遗留瘢痕、鼻小柱歪斜、鼻外观改变和鼻中隔穿孔等后遗症状，影响美观。1.2唇下方式杨国平等[8]比较三种不同的经蝶窦入路切除垂体腺瘤手术方式的优缺点，即经唇下入路，经蝶窦直接入路和经鼻中隔入路三种手术方式，他认为经唇下入路须切开上唇黏膜，解剖鼻前嵴、鼻中隔软骨及骨性鼻中隔，并咬除骨性鼻中隔，操作复杂，手术创伤大；经蝶窦直接入路不需要解剖上述结构，操作简单，可将鼻窥镜直接插入鼻腔，但是缺乏经验的手术者容易迷路；经鼻中隔入路操作过程紧贴骨性鼻中隔进行，解剖标志清楚，不易离开中线，不易迷路。他认为经鼻中隔入路切除垂体腺瘤，安全，有效，容易掌握。另外，文献报道还有经单鼻孔蝶窦入路，随着影像生物技术以及内分泌检测技术的不断提高和发展，此入路路径短，减少了手术创伤及感染机会，出血极少，长期生活质量佳，不会发生鼻中隔穿孔，避免了鼻梁塌陷而影响面容。但此入路将筛骨垂直板直接推向对侧，失去了一个判断方向和定位的重要标志，因此可能偏离中线，垂直板基部折断有时较难[7]，扩张器在单鼻孔内撑开，手术空间狭小，不适合骨性鼻中隔肥厚患者；术中颅底骨折的危险较大；术后鼻腔分泌物较多[9]；不能直视向鞍上部分发展的鞍区巨大腺瘤及附近的视神经、血管、下丘脑等结构，或造成术后残留[10]。崔永鹏等[11]认为只要蝶窦气化良好，绝大部分垂体腺瘤可采用神经内镜经单鼻孔蝶窦入路，尤其对鞍内或向鞍上、下垂直生长者更合适。闫光[12]将20例垂体瘤患者经单鼻蝶入路在显微镜下进行手术，手术无死亡病例，无术区出血以及脑膜炎等并发症。他认为经单鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤疗效显著，且手术创伤较小，操作简单，并发症较少。2经颅手术入路经颅手术为较传统的手术方式，对于不适合经蝶窦手术的垂体腺瘤，仍需经颅手术切除肿瘤，此类垂体腺瘤占5%～8%。经颅手术垂体腺瘤主要包括[13]：（1）明显向额颞叶甚至后颅窝发展的巨大垂体腺瘤；（2）肿瘤向鞍上发展部分与鞍内部分连接处显著狭窄的垂体腺瘤；（3）纤维化、质地坚硬，经蝶窦无法切除的垂体腺瘤。2.1经额叶入路经额叶入路是一种较早开展的手术，额下入路可以扩大路径视野，可在直视下切除肿瘤，对视功能减压较彻底，适用于较大较晚期的垂体腺瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者[14]。但又有其盲区，鞍内容物可因鞍背的阻挡而不能显露，对于视交叉前置进入蝶鞍内及凸向下丘脑，第三脑室的肿瘤切除较为困难[15]，不适合向鞍旁生长的肿瘤。同时术中有时需要阻断额部引流静脉，且术后并发症较多，主要表现为精神障碍及脑肿胀而受到限制。程敬民等[16]采用额下硬膜外入路切除主体向后上浸润发展，侵犯下丘脑和三脑室的垂体瘤，效果较好。认为该入路可在术中磨除鞍结节、蝶骨平台及蝶鞍前骨质，便于做颅底修补，术后脑脊液漏及颅内感染并发症少，肿瘤全切率较高。2.2经颞叶入路该入路扩大了蝶窦区的暴露，更有利于全切肿瘤，有望成为累及鞍区的巨大侵袭性垂体腺瘤的首选手术入路。该术式的不足之处是手术较为复杂。2.3经冀点入路翼点入路[17-18]强调以翼点为中心做较小的骨窗，咬除蝶骨嵴和分开侧裂获得前、中颅凹交界内侧的视交叉区。此法优点在于较经额入路路径短，创伤小，手术视野大，对脑组织损伤小，术中可清晰显露肿瘤与神经及颅内动脉的解剖关系，对鞍区各重要结构如垂体柄、下丘脑等在直视下保护，肿瘤切除完全，减少术后并发症的发生，方便于在术中同时切除位于视交叉前方、鞍旁及颞叶内侧的肿瘤，还可在海绵窦三角切开海绵窦，切除侵袭到海绵窦的肿瘤，且不易进入蝶窦，避免术后发生凶险感染。经翼点入路最适用于鞍上，鞍前，鞍旁和鞍后的病变，还适用于前颅底和蝶骨嵴病变[19]。2.4经眉弓眶上锁孔入路经眉弓眶上锁孔手术是近十年来神经外科微创发展的新技术，是由传统神经外科手术向微创手术迈进的又一新标志，充分利用颅脑自然的沟、孔、裂隙、夹角、脑池等有限的空间，避免不必要的结构暴露或破坏。术中关键点在于对垂体柄、视交叉、下丘脑、大脑前中动脉及其重要穿支等神经血管结构的保护。与翼点入路相比，额外侧锁孔入路由于骨窗小，无需牵拉颞叶，并且不用去除蝶骨嵴和较多的颞骨鳞部，有以下优点[20]：（1）经眉弓眶上锁孔入路利用显微手术镜透过锁孔的“门镜效应”，2cm左右直径的骨窗就完全可以满足此类手术的要求，术中出血明显减少，术后未出现颞肌萎缩现象；（2）保留蝶骨嵴，并且减少额颞两侧的开颅范围，免除了不必要的操作和脑组织的暴露，使开颅造成的骨缺损减少到最低程度，而达到与翼点入路同样的显露效果；（3）保留蝶骨嵴和外侧裂投影线下的颞骨鳞部，减少了眶脑膜动脉和脑膜中动脉骨沟显露的机会，避免了不必要的出血；（4）简化了手术步骤，开、关颅共可省时约30～45min；（5）翼点入路切口约16cm，而额外侧锁孔入路经沿发迹缘或额纹切口仅需7cm左右，创伤明显减少，减轻了患者对手术创伤的心理压力；（6）患者术后反应轻，卧床时间缩短，平均住院天数减少；（7）切口外观效果佳，切口隐于眉毛中。Hernesniemi教授[21]认为锁孔入路还可以避免损伤面神经额支，减少脑脊液漏、术后硬膜外血肿和感染机率。近年来，还出现了各种手术入路的联合使用[22]，如经额下蝶联合入路、扩大经额下硬膜外入路等。总之，垂体腺瘤解剖位置的特殊性使其手术入路有多种选择，根据肿瘤的大小、部位、生长方向，与周围组织结构的关系以及术者的技术和经验，选择合理的创伤较小、操作简便、暴露良好的手术入路，实施个体化的手术治疗方案，有助于提高肿瘤全切率，减少副损伤，改善患者预后。