埃博拉出血热防控培训(含防控及诊疗方案)-final.

埃博拉出血热诊疗方案（2014年第1版）埃博拉出血热防控方案(第三版)埃博拉是刚果的一条河流，1976年首宗艾博拉病例在那里出现,主要在乌干达、刚果、加蓬、苏丹、科特迪瓦、南非、几内亚、利比里亚、塞拉利昂、尼日利亚等非洲国家流行。人主要通过接触病人或感染动物的体液、分泌物和排泄物等而感染，临床表现主要为突起发热、出血和多脏器损害。埃博拉出血热病死率高，可达50%-90%。目前在西非流行的扎伊尔型病死率为53%。截至2014年10月8日，各国共报告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亚和塞内加尔分别自9月5日和8月29日之后无新发病例报告。1976的一张照片，当中有两名护士站在金沙萨第三个病例(Mayinga护士)前。Mayinga护士于扎伊尔金沙萨市的Ngaliema医院接受治疗埃博拉出血热埃博拉病毒埃博拉出血热是由埃博拉病毒（Ebolavirus,EBV）引起的一种发生于人类和非人灵长目动物（猴子、大猩猩和黑猩猩等）的急性出血性传染病EBV属于丝状病毒科，为不分节段的单股负链RNA病毒，是一种感染脊椎动物的病毒病毒呈长丝状体，可呈杆状、丝状“L”形等多种形态毒粒长度平均1000nm，直径约100nm埃博拉病毒对热有中度抵抗力，在室温及4℃存放1个月后，感染性无明显变化，60℃灭活病毒需要1小时埃博拉病毒对紫外线、γ射线、甲醛、次氯酸、酚类等消毒剂和脂溶剂敏感埃博拉病毒埃博拉病毒分型目前已发现5种埃博拉病毒扎伊尔型（EBOV）：对人致病性最强，曾引起暴发苏丹型（SUDV）：对人致病性其次，曾引起暴发本迪布焦型（BDBV）：对人致病性更次，曾引起暴发塔伊森林型（TAFV）：对黑猩猩致病性强，对人似较弱赖斯顿型（RESTV）：菲律宾和中国发现过，可以感染人类，但至今尚无引起疾病或死亡的相关报道传染源和宿主动物埃博拉出血热的患者是主要传染源，尚未发现潜伏期病人有传染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪猪等野生动物可为首发病例的传染源。目前认为埃博拉病毒的自然宿主为狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循环方式尚不清楚。传播途径接触传播是本病最主要的传播途径。可以通过接触病人和被感染动物的各种体液、分泌物、排泄物及其污染物而感染。病人感染后血液中可维持很高的病毒含量，医护人员在治疗、护理病人时、或处理病人尸体过程中，如果没有严格的防护措施，容易受到感染。医院内传播是导致埃博拉出血热暴发流行的重要因素。虽然尚未证实有通过性传播和空气传播的病例发生，但应予以警惕，做好防护。精液中可分离到病毒：性传播可能性；动物实验：气溶胶传播可能家庭内感染护理葬礼院内感染治疗、护理不安全注射人际传播形式人群易感性和易患人群人群易感性人群普遍易感主要集中在成年人暴露或接触机会多易患人群医务人员与患者密切接触的家人或其他人在葬礼上按照礼仪与死者尸体有直接接触的送葬者与热带雨林的死亡动物有直接接触的猎人潜伏期潜伏期：2-21天，一般为8-10天（另说5-15天）目前认为潜伏期没有传染性病人出现症状的时候具有传染性临床症状和体征感染埃博拉病毒后可不发病或呈轻型，非重病患者发病后2周逐渐恢复。典型病例急性起病，临床表现为高热、畏寒、头痛、肌痛、恶心、结膜充血及相对缓脉。2-3天后可有呕吐、腹痛、腹泻、血便等表现，半数患者有咽痛及咳嗽。病人最显著的表现为低血压、休克和面部水肿。病程4-5天进入极期，可出现神志的改变，如谵妄、嗜睡等，重症患者在发病数日可出现咯血，鼻、口腔、结膜下、胃肠道、阴道及皮肤出血或血尿，少数患者出血严重，多为病程后期继发弥漫性血管内凝血(DIC)。并可因出血、肝肾功能衰竭及致死性并发症而死亡。病程5-7日可出现麻疹样皮疹，以肩部、手心和脚掌多见，数天后消退并脱屑,部分患者可较长期地留有皮肤的改变。由于病毒持续存在于精液中，也可引起睾丸炎、睾丸萎缩等迟发症。90%的死亡患者在发病后12天内死亡(7-14天)。临床症状和体征主要病理改变是皮肤、粘膜、脏器的出血,多器官可以见到灶性坏死。肝细胞点、灶样坏死是本病的典型特点,可见小包含体和凋亡小体。病理特征实验室检查一般检查血常规：早期白细胞减少和淋巴细胞减少，随后出现中性粒细胞升高和核左移。血小板可减少。尿常规：早期可有蛋白尿。生化检查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。凝血功能：凝血酶原(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长，纤维蛋白降解产物升高，表现为弥散性血管内凝血(DIC)。实验室检查血清学检查血清特异性IgM抗体检测：多采用IgM捕捉ELISA法检测。血清特异性IgG抗体：采用ELISA、免疫荧光等方法检测。病原学检查病毒抗原检测：由于埃博拉出血热有高滴度病毒血症，可采用ELISA等方法检测血清中病毒抗原。核酸检测：采用RT-PCR等核酸扩增方法检测。一般发病后一周内的病人血清中可检测到病毒核酸。病毒分离：采集发病一周内患者血清标本，用Vero细胞进行病毒分离。应根据流行病学史、临床表现和相关病原学检查综合判断诊断流行病学史依据发病前21天内有在埃博拉传播活跃地区居住或旅行史;发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触过埃博拉患者的血液、体液、分泌物、排泄物或尸体等;发病前21天内，在没有恰当个人防护的情况下，接触或处理过来自疫区的蝙蝠或非人类灵长类动物。病例定义留观病例具备上述流行病学史中第2、3项中任何一项，并且体温＞37.3℃者;具备上述流行病学史中第1项，并且体温≥38.6℃者。疑似病例具备上述流行病学史中符合流行病学史第2、3中任何一项，并且符合以下三种情形之一者：(1)体温≥38.6℃，出现严重头痛、肌肉痛、呕吐、腹泻、腹痛;(2)发热伴不明原因出血;(3)不明原因猝死。确诊病例留观或疑似病例经实验室检测符合下列情形之一者：(1)核酸检测阳性：患者血液等标本用RT-PCR等核酸扩增方法检测，结果阳性。若核酸检测阴性，但病程不足72小时，应在达72小时后再次检测;(2)病毒抗原检测阳性：采集患者血液等标本，用ELISA等方法检测病毒抗原;(3)分离到病毒：采集患者血液等标本，用Vero、Hela等细胞进行病毒分离;(4)血清特异性IgM抗体检测阳性;双份血清特异性IgG抗体阳转或恢复期较急性期4倍及以上升高;(5)组织中病原学检测阳性。病例定义需要和以下疾病进行鉴别诊断马尔堡出血热、克里米亚刚果出血热、拉沙热和肾综合征出血热等病毒性出血热。伤寒。恶性疟疾。其他：病毒性肝炎、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、单核细胞增多症等。病例处置流程留观病例符合流行病学史第2、3项的留观病例，按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。符合下列条件之一者可解除留观：(1)体温恢复正常，核酸检测结果阴性;(2)若发热已超过72小时，核酸检测结果阴性;(3)仍发热但不足72小时，第一次核酸检测阴性，需待发热达72小时后再次进行核酸检测，结果阴性。病例处置流程对仅符合流行病学史中第1项标准的留观病例，按照标准防护原则转运至定点医院单人单间隔离观察，动态监测体温，密切观察病情。符合下列条件之一者可解除留观：(1)诊断为其它疾病者，按照所诊断的疾病进行管理和治疗;(2)体温在72小时内恢复正常者;(3)发热已超过72小时，而且不能明确诊断为其它疾病的，进行核酸检测结果阴性。病例处置流程疑似病例按照确诊病例的转运要求转至定点医院单人单间隔离观察治疗。及时采集标本，按规定在定点医院达到生物安全2级防护水平的实验室相对独立区域内进行临床检验;按规定送疾病预防控制中心进行病原学检测。1.病原学检测阳性，转为确诊病例，进行相应诊疗;2.若发热已超过72小时，采样进行病原学检测，阴性者排除诊断，解除隔离;3.若发热不足72小时，病原学检测阴性，需待发热达72小时后再次进行病原学检测，仍阴性者排除诊断，解除隔离。确诊病例解除隔离治疗的条件连续两次血液标本核酸检测阴性。临床医师可视患者实际情况，安排其适时出院。病例处置流程治疗尚无特异性治疗措施，主要是对症和支持治疗，注意水、电解质平衡，预防和控制出血，控制继发感染，治疗肾功能衰竭和出血、DIC等并发症。一般支持对症治疗：卧床休息，少渣易消化半流质饮食，保证充分热量。补液治疗：有证据表明，早期补液，维持水电解质和酸碱平衡治疗，可明显提高存活率。可使用平衡盐液，维持有效血容量;加强胶体液补充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，预防和治疗低血压休克。保肝抗炎治疗：应用甘草酸制剂。出血的治疗：止血和输血，新鲜冰冻血浆补充凝血因子，预防DIC。预防及控制继发感染：应减少不必要的有创操作，严格无菌操作，及时发现继发感染。一旦发生继发感染，应早期经验性应用抗生素。肾功能衰竭的治疗：必要时行血液净化治疗。呼吸衰竭的治疗：及时行氧疗等呼吸功能治疗。病原学治疗：未经过人体学试验的三联单克隆抗体(ZMapp)，在紧急状态下被批准用于埃博拉出血热患者的治疗。目前已有7人接受此治疗，5人获得较好疗效;恢复期血清治疗曾在小范围内应用，亦似有较好的效果，但和ZMapp一样，还有待于在应用时机、不良反应等方面做进一步观察，目前无法推广应用。治疗病例的发现和报告各级医疗机构和出入境检验检疫机构发现符合埃博拉出血热留观、疑似或确诊病例时,应当及时报告相关信息。留观病例、疑似病例和确诊病例应当在2小时之内通过传染病报告信息管理系统进行网络直报,疾病名称选择“其他传染病”中的“埃博拉出血热”,并在各注栏中注明病例国籍及所来自疫区国家名称。各级疾控机构应当于2小时内通过网络完成报告信息的三级审核。对报告的留观病例、疑似病例在做出进一步诊断后,应当及时进行订正。预防控制措施(一)来自疫区人员的追踪管理各省级卫生计生行政部门要加强监测,做好与有关部门的信息沟通。根据相关部门提供的来自疫区或21天内有疫区旅行史的人员信息,参照巛埃博拉出血热疫区来华(归国)人员健康监测和管理方案》(附件1)的要求,协调相关部门做好追踪、随访,随访截止时间为离开疫区满21天。预防控制措施(二)密切接触者管理密切接触者是指直接接触埃博拉出血热确诊或疑似病例的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物的人员,如共同居住、照顾病人和未按规定严格采取防护措施进行诊治、转运患者及处理尸体等人员。对密切接触者进行追踪和隔离医学观察。医学观察期限为自最后一次与病例或污染物品等接触之日起至21天结束。医学观察期间,如果密切接触者出现急性发热、乏力、咽痛、头痛、关节或肌肉痛、呕吐、腹泻、出血症状等,按规定送定点医院治疗,采集标本开展实验室检测与排查工作。具体参见《埃博拉出血热病例密切接触者判定与管理方案》(附件2)。预防控制措施(三)病例的诊断、转运和隔离治疗医疗机构一旦发现留观或疑似病例后,应当将病例转运至符合条件的定点医院隔离治疗。出入境检验检疫部门发现留观病例后,按照相关规定做好病例转运工作。卫生计生部门组织定点医院和疾控机构开展留观和疑似病例的诊断、治疗和标本检测工作,定点医院负责病例的隔离治疗管理和标本采集工作。采集标本应当做好个人防护,标本应当置于符合国际民航组织规定的A类包装运输材料之中,按照《可感染人类的高致病性病原微生物菌(毒)种或样本运输管理规定》要求运输至具有从事埃博拉病毒相关实验活动资质的实验室。预防控制措施(四)流行病学调查县级疾病预防控制机构对辖区内疑似病例和确诊病例进行流行病学调查预防控制措施(五)开展公众宣传教育,做好风险沟通。积极宣传埃博拉出血热的防治知识,提高公众自我防护意识,及时回应社会关切。附件1埃博拉出血热疫区来华(归国)人员健康监测和管理方案适用范围本方案适用于对埃博拉出血热流行国家或地区(以下简称疫区)的来华人员、来华前21日内有