DRGs与临床路径

DRGs简介与临床路径周玮宁夏医科大学总医院心脑血管病医院国务院办公厅2016年4月21日印发了《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》要求,进一步深化医保支付方式改革。制订深化医保支付方式改革的政策措施，系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。如实行DRGs-PPs,所付费用将与医院实际的资源消耗无关，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务的成本低于付费标准时，医院才能有所收益。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。概念：DRGs中文翻译为（疾病）诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：它是一种病人分类的方案：其核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。DRGs简介DRG分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定,尤其是预付费的实施提供了基础。产生和发展历程DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。MATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUK6PuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia成熟生长开始准备许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并将之付诸实施7DRGs分组框架住院病例AcuteinpatientdiseaseDRGs分类框架分组指标疾病首要诊断手术种类并发症/合并症出院状况（是否死亡）年龄昏迷时间新生儿体重DRG1DRG2DRG3DRG4DRGn资源消耗相近临床特征相近质量控制费用补偿易于管理MDC主要诊断分类MajorDiagnosisCategoriesMajorDiagnosisCategories，MDCMDCMDC名称MDCMDC名称0预先分组的MDC（Pre-MDC）13女性生殖系统疾病及紊乱1神经系统疾病及紊乱14妊娠、分娩和产褥期疾病及紊乱2眼和附器疾病及紊乱15新生儿和围产期相关疾病及紊乱3耳、鼻、喉和口腔的疾病及紊乱16血液、造血器官以及免疫机制的疾病及紊乱4呼吸系统疾病及紊乱17骨髓及外骨髓增殖性疾病及紊乱，以及低分化肿瘤5循环系统疾病及紊乱18传染病和寄生虫病（系统的或不明位置的）6消化系统疾病及紊乱19精神和行为障碍7肝脏、胆、胰腺疾病及紊乱20酒精/药物引起的精神紊乱8肌肉骨骼系统和结缔组织疾病及紊乱21药物引起的伤害，中毒以及毒副作用9皮肤、皮下组织和乳腺疾病及紊乱22烧伤10内分泌、营养和代谢疾病及紊乱23影响健康状态和与保健机构接触的其他因素11泌尿系统疾病及紊乱24HIV病毒感染12男性生殖系统疾病及紊乱25多发性联合损伤根据发病器官、系统或病因结构，先划分成25个诊断分类组MDCDRGs是按主要诊断、手术与否、年龄、合并症或伴随病等特征划分为XXX个组。（MDC）DRGs的形成应用效果国外近30年的应用经验表明，与现有的其他付费方式相比，DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。效果一：控制医疗费用增长DRGs不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接、有效；另一方面，补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本，从而节约卫生资源。效果二：提高医院管理水平DRGs定额预付制的实施，给医院管理带来了一场深刻的变革，促进了医院质量、经济、信息等方面管理学科的发展,涌现了临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理手段，并且为医院进行同行间的评价和内部的管理提供了有效的手段。效果三：增加患者满意度DRGs对医疗费用的控制，减轻了患者的就医负担；医院服务效率与服务质量的提高，使患者的就诊更加方便快捷；与此同时，收费程序大为简化，提高了工作效率,价格公示更加明确，患者满意度也随之提高。效果四：促进医疗质量评价DRGs为临床统计提供了基本的工具，可以通过对病例的科学分组以及医疗数据的量化，从而促进不同地区不同医院之间以及医院内部的医疗质量评价。实施DRGs需要的条件•医院信息化•数据标准化•保证病案编码质量•诊疗规范化•建立健全成本核算体系•医护人员、病案编码人员、医院各部门的配合北京市实施DRGs付费试点和进行质量评价的情况自2011年10月，北京市在全国率先实施按病种组合定额支付结算（DRGs-PPS）依据京人社医发[2011]207号《关于按病种分组（DRGs)付费试点工作的通知》选择了六所医院作为试点医院。本研究以6家试点医院为研究组，在未实施DRGs-PPS的医院中选择了8家与试点医院规模相当的三级综合医院作为对照医院进行评价。从便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力和服务效率等七个方面，对DRG-PPS的效果进行了初步分析。评价指标：（1）反映患者便利性指标为结算率；（2）反映患者可负担性指标为患者个人支付额；（3）反映医疗保险可负担性指标为医疗保险支付额；（4）反映医疗机构可负担性指标为项目费用与定额支付费用比；（5）反映医疗质量的指标为两周再住院率；（6）反映服务效率的指标为平均住院日；（7）反映服务能力的指标为难度系数。评价的结论是基本达到了既定目标，即服务流程、业务流程、信息流程能够走通。但是，有的医院在上述方面还需要进一步完善。按病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可以接受。而DRGs系统需要持续改进，统一标准。概而论之，本次北京DRGs-PPS试点结果说明，在完成DRG分组器开发、推进病案信息标准化的基础上，这一支付方式改革是可行的。市卫计委用DRG对质量的评价维度指标评价内容能力DRGs数量总权重综合医院每床位权重治疗病例所覆盖疾病类型的范围住院服务总产出每床位的住院服务产出病例组合指数(CMI)值治疗病例的技术难度水平效率费用消耗指数治疗同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病所花费的时间安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率基于DRGs的绩效评价指标计算方法一、能力指标1、DRG组数：假设某医院的病例数据经过DRGs分组器的运算可以分入k个DRGs。那么，这个医院的“DRGs数量”即为“k”。每个DRG都表示一类疾病。如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能够提供的诊疗服务范围越大。2、病例组合指数（标化CMI）：某个医院的病例组合指数（CMI）值=该医院的总权重数/该医院的总病例数。可见，CMI值是这个医院的例均权重。CMI值只跟这个医院收治的病例类型有关。换言之，如果这个病例收治的权重高的病例较多，CMI值就较大。权重一般是反映不同病例类型之间在治疗成本上的差别。病情越复杂，治疗成本往往越高。为此，CMI值高通常被认为是这个医院收治病例的评价难度较大的表现。二、效率指标假定某医院出院病例涵盖200个DRGs，按每个DRG的病例数，分别计算这个医院每个DRG的例均费用和例均住院日。而后计算全样本每个DRG的例均费用和例均住院日。接下来，分别计算“费用比”和“时间比”。以每个DRG的病例数为“权重”做“费用比”和“时间比”的加权平均值，便算得“费用消耗指数”和“时间消耗指数”。三、安全指标导致住院死亡发生的原因大致可以分为两类，一是疾病本身很严重，难以救治，二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”是疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性很大。四、综合评价综合在“医疗能力”、“医疗服务效率”和“医疗安全”三方面的表现，根据各指标权重，最终得出各家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。靠前的体现了他们这些机构在致力于提高医疗技术水平，促进学科发展，保障医疗质量与安全的同时，积极提高医疗资源的使用效率，为更多的患者提供了高质量的医疗服务。临床路径的制定与管理国务院办公厅今年4月21日印发了国办发26号文《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》要求，扩大临床路径覆盖面，提高管理质量。力争全部三级医院、80%以上的二级医院开展临床路径管理工作。临床路径作为保证医疗质量，控制医疗成本的有效管理工具，必将发挥重要的作用。一、临床路径介绍（一）临床路径的概念（二）临床路径的起源与发展（三）临床路径的作用临床路径的概念临床路径（Clinicalpathways）--比较公认的定义是:由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术，所做的最适当的有顺序性和时间性的医护计划，以减少康复的延迟与资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量。四个关键的要素1、其对象是针对一个特定诊断或手术。2、临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程。3、路径的设计是依据住院的流程，对检查治疗的项目、顺序和时间进行限定。4、结果是建立一套标准化的诊断、治疗模式，实现规范医疗行为，降低成本、减少变异、提高质量的作用。临床路径的起源与发展20世纪60年代美国人均医疗费用为每年80美元，到了20世纪80年代末，人均医疗费用上涨到每年1710美元，增加了21倍。医疗费用的急速上涨，国家财政负担过重面临相当大的压力。为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。“临床路径”是源于工业界的——“关键路径法（CriticalPathsMethod，CPM）”，它是美国杜邦公司在1957年为新建一所化工厂而提出的用网络图判定计划的一种管理技术。是把企业界“持续品质改善”的理论应用于临床而产生的一个概念，它是将病人由住院到出院视为一个作业流程，建立“治疗流程”（临床路径），再经由“监控流程”对变异与治疗结果持续不断地修正，以保证医疗质量提升及医疗资源的有效利用。美国波士顿新英格兰医疗中心的护士KarenZander最先运用护理程序与工业中关键路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，其结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。临床路径的作用1、加强医疗质量管理（1）采用医院专家共同研究制定的最佳处理方式，增加患者医疗的一致性。（2）能够快速识别预期结果与实际结果的差异，为医疗护理工作提供持续质量改进的机会。（3）医务人员可根据标准的临床治疗或处理的顺序开展工作，缩短平均住院天数。（4）可以作为医疗质量，医疗水平评价的工具，有助于医疗质量的提高。2．控制医疗成本（1）规范医疗行为，降低医疗成本。减少医疗行为的随意性，进而减少资源的浪费。（2）通过减少变异提供改进质量和成本效益所必需的关键信息，改善资源利用。（3）明确医疗职责，减少环节间的瓶颈，顺畅医疗过程，提高工作效率。3．提高医院管理水平（1）引导医生依据合理的过程开展工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高医疗水平。（2）通过对临床路径的使用，以及对变异信息的分析与反馈，引导全体人员积极参与，增加工作的主动性（3）临床路径可以弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体技术水平。（4）路径还可以在培训中作为教材，成为继续教育的工具。4．提高患者满意度（1