培美曲塞病例收集表-0828

培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2/12培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表医生姓名：患者诊断资料住院号/门诊号：患者基本信息姓名：性别：男女年龄：通讯地址：联系方式：确诊日期＿年＿月＿日确诊时分期Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期其他______肿瘤是否转移无是，请选择转移的部位：骨脑淋巴结肠胃肝脏肾其他______药物/食物/其他物质过敏史无有（请填写：_________）既往/现病史无有（请填写：_________）既往治疗史无有（手术放疗生物靶向治疗；中医药治疗；其他：方案_________）化疗：一线化疗，方案_________；维持化疗，方案_________；二线化疗，方案_________；本次治疗阶段一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他：_________本次治疗前最后一次检查结果生命体征及KPS评分检查日期：＿年＿月＿日血压：__/___mmHg；体温：____0C；心率：____次/min；体重：____Kg；呼吸：______次/min；体表面积：_____m2；KPS体力状态评分：____分备注：3/12治疗阶段：一线化疗；维持化疗；二线化疗；三线化疗；其他：_________本次治疗周期数量一个周期二个周期三个周期四个周期其他：＿周期第一个周期培德的用量500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量无顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用是，疗程数_______，培德总用量_______mg；否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。4/12第二个周期培德的用量500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量无顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用是，周期数_______，培德总用量_______mg；否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。5/12第三个周期培德的用量500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量无顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用是，周期数_______，培德总用量_______mg；否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。6/12第四个周期培德的用量500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量无顺铂（50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2）卡铂（AUC-5AUC-6其他AUC-______）其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估CRPRSDPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用是，周期数_______，培德总用量_______mg；否，请填写以下中止试验的原因（出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________）。7/12NCI常见毒性分级标准(1)毒性分数01234WBC≥4.03.0-3.92.0-2.91.0-1.9＜1.0PLT正常范围内75.0-正常50.0-74.925.0-49.9＜25.0HB正常范围内10.0-正常8.0-9.96.5-7.9＜6.5粒细胞≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9＜0.5出血(临床)无轻度、无需输血明显，每次需输血小板1-2单位明显，每次需输血小板3-4单位大量，每次需输血小板4单位感染无轻度中度严重危及生命恶心无能吃，食欲正常食欲明显下降但能进食不能明显进食-呕吐无1次/24小时2-5次/24小时6-10次/24小时＞10次/24小时需胃肠支持治疗腹泻无大便次数增加2-3次/天大便每天增加4-6次/天或夜间大便或中度腹痛大便每天增加7-9次/天或大便失禁或严重腹痛大便每天增加＞10次/天或明显血性腹泻或需胃肠外支持治疗口腔粘膜炎无无痛性溃疡，红斑或有轻度疼痛疼痛性红斑水肿或溃疡，但能进食疼痛性红斑水肿或溃疡，不能进食需胃肠外或胃肠支持治疗8/12胆红素正常-＜1.5×N1.5-3.0×N＞3.0×N转氨酶(AST/ALT)正常≤2.5×N2.6-5.0×N5.1-20.0×N＞20.0×NAKP或5-核苷酸酶正常≤2.5×N2.6-5.0×N5.1-20.0×N＞20.0×N肝功能(临床)与疗前比无变化--肝性昏迷前状态肝性昏迷肌酐正常＜1.5×N1.5-3.0×N＞3.1-6.0×N＞6.0×N蛋白尿无变化＋或＜0.3g%或＜3g/L++～+++或0.3-1.0g%或3-10g/L++++或＞1.0g%或＞10g/L肾病综合症血尿阴性镜下血尿肉眼血尿无血块肉眼血尿＋血块需输血脱发无轻度显著或完全脱发--肺无无症状，但有肺功能异常用力活动后呼吸困难一般活动后呼吸困难休息时呼吸困难疼痛正常轻度疼痛：不影响功能中度疼痛：疼痛或用止痛药，影响功能，不影响日常活动严重疼痛：疼痛或用止痛药，严重影响日常活动病残9/12NCI常见毒性分级标准(2)毒性分数01234心律失常无无症状，一过性不需治疗经常发生或持久的，但不需治疗需治疗需监护，或低血压，或室性心动过速或颤动心功能无无症状，静息时LVEF比化疗前降低＜20%无症状，静息时LVEF比化疗前降低≥20%轻度慢性心功能衰竭治疗有效严重或难治性慢性心功能衰竭心肌缺血/心肌梗塞无非特异性T波变平无症状，ST及T波改变提示缺血心绞痛，但无心梗证据急性心肌梗塞高血压无或无变化无症状，舒张压一过性升高＞20mmHg既往正常血压升至＞150/100mmHg，不需治疗经常出现或持续出现或有症状，舒张压升高＞20mmHg或既往正常，血压＞150/100mmHg，不需治疗需治疗高血压危象心包炎无无症状性积液不需治疗心包炎（肋骨、胸痛ECG改变）有症状的积液需抽水心包填塞需急抽液低血压无或无变化血压降低不需治疗（包括一过性体位性低血压）需扩容治疗或其它治疗，但不需住院需治疗或住院但48小时内好转停药后需治疗或住院＞48小时神经-感觉无或无变化轻度感觉异常，深腱反射消失轻度或中度客观感觉消失或中度感觉异常严重的客观感觉消失或感觉异常，影响功能-神经-运动无或无变化主观感觉异常但常规检查无异轻度无力，无明显功能障碍检查肌无力伴功能障碍麻痹10/12神经-皮质无轻度嗜睡或燥动中度嗜睡或燥动严重嗜睡，燥动定位障碍，幻觉昏迷，发作性精神失常神经-小脑无轻度共济运动失调或轮替运动障碍意向性震颤，辩距障碍，口齿不清，眼球震颤共济失调小脑坏死神经-情绪轻度焦虑或抑郁中度焦虑或抑郁严重焦虑或抑郁自杀意向神经性头痛无轻度中度或严重但一过性严重且持续-神经-便秘无或无变化轻度中度严重肠绞痛＞96小时神经-听力无或无变化无症状听力测定时有丧失耳鸣听力下降需助听器耳聋，不可纠正11/12NCI常见毒性分级标准(3)毒性分数01234神经-视力无或无变化--有症状，视力不全丧失失明皮肤无或无变化散在斑疹、丘疹、红斑，但无症状散在斑疹、丘疹红斑，伴搔痒或其它相关症状有症状的全身性斑疹、丘疹或疱疹剥脱性皮炎或溃疡性皮炎过敏(包括药物热)无一过性皮疹，药物性发热＜38℃荨麻疹，药物性发热≥38℃,轻度支气管痉挛血清病支气管痉挛需治疗（静脉）过敏反应非感染性发热无37.1-38.0℃38.1-40.0℃＞40.0℃不超过24小时＞40.0℃超过24小时或发热伴低血压*局部无疼痛疼痛、肿胀、静脉炎溃疡需整形术体重增加/减轻＜5.0%5.0-9.9%10.0-19.9%≥20.0%-高血糖正常＞ULN**-8.9mmol/L＞8.9-13.9mmol/L＞13.9-27.8mmol/L＞27.8mmol/L或酮症酸中毒低血糖正常＜LLN***-3.0mmol/L2.2-＜3.0mmol/L1.7-＜2.2mmol/L＜1.7mmol/L淀粉酶正常＜1.5×N1.5-2.0×N2.1-5.0×N≥5.1×N高钙血症正常＞ULN-2.9mmol/L＞2.9-3.1mmol/L＞3.1-3.4mmol/L＞3.4mmol/L低钙血症正常＜LLN-2.0mmol/L1.75-＜2.0mmol/L1.5-＜1.75mmol/L＜1.5mmol/L12/12高钾血症正常＞ULN-5.5mmol/L＞5.5-6.0mmol/L＞6.0-7.0mmol/L＞7.0mmol/L低钾血症正常＜LLN-3.0mmol/L-2.5-＜3.0mmol/L＜2.5mmol/L高钠血症正常＞ULN-150mmol/L＞150–155mmol/L＞155–160mmol/L＞160mmol/L低钠血症正常＜LLN-130mmol/L-120-＜130mmol/L＜120mmol/L低磷血症正常＜LLN-0.8mmol/L0.6-＜0.8mmol/L0.3-＜0.6mmol/L＜0.3mmol/L疲劳无比化疗前加重但不影响正常活动中度(如KPS评分下降大于20%)或致日常活动困难严重(如KPS评分下降大于40%)或不能进行日常活动卧床或病残指、趾甲变化无变色或凹甲部分或完全缺失或甲床疼痛--局部=注射部位的反应；**ULN=正常值高限；***LLN=正常值低限