室性心律失常的治疗策略

室性心律失常的治疗策略作者：曹克将2009-7-1519:49:33点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W030466关键词：室性心律失常治疗策略危险评估胺碘酮β阻滞剂除颤器曹克将室性心律失常（ventriculararrhythmiaVA）包括室性早搏（ventricular）的处理在心血管内科临床实践中是一个极端重要且非常棘手的问题。VA范畴广泛，一部分临床表现轻微，预后良好；而一部分临床症状严重，可立刻危及生命，也有一部分看似轻微，实则潜藏危机。由此也带来了VA处理的复杂性。2006年ACC/AHA/ESC联合制定了《室性心律失常的处理及心脏性猝死的预防指南》，给各种VA患者及存在VA风险者的治疗提出了具体建议，本文拟就VA的治疗策略包括心脏性猝死（suddencardiacdeathSCD）的预防作简要介绍。1VA的分类在缺乏公认的危险分层的情况下，详尽的分类有助于在VA的处理中进行粗略的危险评估和策略判断。根据血流动力学状态分为血流动力学稳定的VA和不稳定的VA。前者包括完全无症状的VA和有轻微症状的VA。后者包括晕厥、先兆晕厥、SCD和心脏骤停。根据心电图表现分为非持续性（＜30s）室性心动过速、持续性室速（持续时间＞30s，或者虽然＜30s，但因出现严重血流动力学障碍而需要紧急终止者）、束支折返型室速、双向性室速、尖端扭转型室速、心室扑动和心室颤动。其中，非持续性室速和持续性室速又进一步分为单形性(QRS形态一致)和多形性室速(QRS形态多变,RR间期在180～600ms之间)。这一分类方法最为重要，特别是确定其是否为持续性对于决定进一步的临床处理策略至关重要。根据VA的病因进行分类。常见病因包括：慢性冠状动脉性心脏病(冠心病)、心力衰竭、先天性心脏病、神经系统异常、结构“正常”的心脏、婴儿猝死综合征及心肌病等。2目前各种治疗措施2.1抗心律失常药物(AAD)除β阻滞剂外，其它常用的AAD包括胺碘酮和索它洛尔均不宜作为一线治疗药物。循证医学研究证实β阻滞剂能够有效减少室性早搏、VA以及SCD的发生，并且较为安全，在心力衰竭患者中亦是如此。各AAD具体应用原则如下：2.1.1尚不具备ICD指征的室速患者，β受体阻滞剂是惟一的一线药物，只有当该药已达靶剂量或最大耐受量仍然无效时方可以考虑应用胺碘酮或索它洛尔。2.1.2已经置入ICD，但VA频繁发作并导致ICD频繁放电的患者，此种情况下可供选择的方案有两种，一是索它洛尔，二是胺碘酮和β阻滞剂联用；前者对控制快速房性和室性心律失常均有效；后者特别适用于室性心律失常风暴或者合并严重左室功能障碍的患者。2.1.3已经置入ICD的患者，有频繁的伴有快速心室反应的房颤发作，并因此导致ICD的不适当识别与放电，首选AAD是β阻滞剂和(或)钙通道阻断剂。如果这两类药物无效、无法耐受或者存在用药禁忌，可以考虑应用胺碘酮。2.2非抗心律失常类药物及时补充钾离子、镁离子有助于提高室性心律失常相关的的诱发电位的水平，在低血钾和(或)低血镁时应尤应注意。血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及醛固酮拮抗剂等可以通过逆转左室不良重构从而减少伴有左室功能障碍的患者SCD的发生。此外，抗血栓/抗血小板药物对于左室功能障碍患者可能通过降低血管事件而起到降低SCD的作用。有证据表明他汀类药物可通过稳定细胞膜而起到预防VA的作用，而n－23脂肪酸是否具有治疗VA和预防SCD的作用目前尚存争议。2.3植入型心脏复律除颤器（implantablecardiovertordefibrillatorICD）较多大规模临床试验已证实ICD在缺血性或者非缺血性的左室功能障碍患者的中对SCD的一级预防和二级预防作用。然而在临床实际中置入ICD常面临窘境，其一是一部分患者无法承受置入ICD所需费用(尤其是发展中国家)，其二是根据指南推荐建议已经置入ICD患者中有一部分事实上可能未必需要此种治疗。因此，对于任何拟置入ICD的患者而言，均应在接受ICD置入前接受理想的药物治疗，并且预计能以较好的状态生存1年以上。在选择ICD置入患者时应结合指南建议尽可能选择高危患者。另外，自动体外除颤器在公共场合及高危患者的家中可为进一步的抢救措施提供时间。可穿式的自动除颤器适合一过性极高危的患者，例如等待心脏移植者、需要临时去除ICD者、心肌梗死急性期发作室速者。2.4导管消融治疗室速导管消融治疗的适应症主要包括以下几个方面：⑴一线治疗指征：主要包括特发性室速、束支折返性室速、以及预激综合征曾发生房颤快速旁道前传致室颤患者。⑵二线治疗指征：以下条件共存时，导管消融可以作为药物治疗之后的二线治疗措施：低SCD风险、单形性室速或以单形性室速为主以及药物治疗无效或不良反应难以耐受或患者不愿接受长程药物治疗。对于已经置入状ICD的患者，如果出现室速频发并进而导致ICD频繁放电，当通过程控ICD参数和(或)辅助药物治疗无效时，可以将导管消融作为二线治疗手段。对室性早搏而言，只有频发的或者症状严重且不宜再行药物治疗者方考虑消融治疗，而无症状的并且不是频发的室早不应进行导管消融。数个研究尝试经导管消融治疗室颤，其可行性已被初步证实，但仍需进一步探索。2.5外科和血运重建治疗对于反复发作VA而药物、ICD以及射频消融无效者，通过外科手术的方法切除导致VA的病灶或者基质在有经验的中心仍然使用。鉴于目前有关该治疗方法的文献多数是在导管消融和ICD时代之前发表的，因此，现阶段该治疗策略的效益风险比值尚需重新评价。对于不能耐受β阻滞剂或者虽然联用了ICD和β受体阻滞剂，但仍有频繁晕厥和心脏骤停发生的高危长QT综合征患者，左侧交感神经节部分切除术可能有辅助治疗作用。心肌梗死后大的室壁瘤常可导致血流动力学障碍并且伴随致命的室速，外科手术切除室壁瘤可改善血流动力学并常可消除伴随的心律失常。有关对冠心病患者施行血运重建治疗是否能够降低其VA发生率的问题尚缺乏对照研究的结果。目前的研究显示：(1)对于心肌梗死后室速患者，血运重建治疗并不能减少该型室速的发生。(2)对于已出现严重左室功能障碍的冠心病患者，心肌血运重建治疗并不能减少心脏骤停的发生。在有ICD适应症者在行血运重建术后仍然应该植入ICD，相反也应该注意如果在状VA发生前有明显的缺血状况，则该VA不适合考虑作为ICD植入者。3总结目前仍然缺乏完善的VA的危险分层，因此，VA的治疗策略主要取决于症状的轻重以及基础心脏病的严重程度；当然恰当处理VA还有赖于对心律失常病因和机制的理解；对可能导致VA恶化的相关医疗状况的评估，以及心律失常的风险和所用治疗措施带来的风险之间的权衡。