基层中医药适宜技术培训--咳嗽.

中医药适宜技术培训咳嗽顺德中医院康复科盘庆东2015.71定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咳吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。其中有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多痰声并见，故以咳嗽并称。2咳嗽与西医病名的关系：西医学上的上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等或其他疾病兼见咳嗽的，可参考本篇辨证论治。概述“皮毛先受邪气”“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”-------《素问·咳论》“咳嗽之要，止惟二证。何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”-----《景岳全书·咳嗽》病因病机外邪袭肺风寒暑湿燥火内邪干肺肺脏虚弱肺气、肺阴痰湿蕴肺脾为生痰之源肺为贮痰之器肝火犯肺木火刑金肾脏亏虚肾气、肾阳、肾阴风为百病之长病理：痰（寒热）火（虚实）痰郁而化火，火灼津为痰病位：肺为主，涉及：肝、脾、胃、肠、肾、肺体属金，譬如钟然，钟非扣不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之而鸣劳欲情志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣咳嗽中的几点注意符合普通胸片“正常”的慢性咳嗽患者，并不代表胸部无异常注意心影后病变、肺底部病变、气管、支气管病变等等对慢性咳嗽，抗生素并非万金油咳嗽的原因很重要辨证论治之辩证要点-----表里虚实外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴无汗发热头痛等肺卫表证外感咳嗽以风寒风热风燥为主、一般均属邪实内伤咳嗽，多问久病，常反复发作，病程长、可伴它脏见证内伤咳嗽多为虚实夹杂、本虚标实、其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚：肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚实夹实，应分清标本主次缓急辨证论治之辩证要点-----病证鉴别咳嗽的辩证要点鉴别：色、质、量、味加重因素病证鉴别—声音若咳声嘶哑，势急而病程短者外感风寒、风热、风燥。病势缓而病程长为阴虚或者气虚咳嗽声音粗浊者，多为风热或者痰热伤津所致咳而声低气怯者咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧、声重或咽痒则咳嗽者，多为外感风寒或发热引起属虚洪亮有力属实病证鉴别—痰色痰白而稀薄的属于风、寒痰黄而稠的属于热痰白质粘的属于阴虚、燥热痰白清稀透明或者成泡沫状的属虚属寒咳吐血痰多为肺热或者阴虚如脓血相兼的为痰热瘀结成痈之候咳嗽咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阴虚气不生血血性痰（脓痰、铁锈色痰）---肺脏风热或痰热白----风、寒、湿黄------热灰-----痰浊病证鉴别---痰量咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚痰多的常属湿痰、痰热、虚寒咳嗽无痰或者少痰：外感风寒、风热将热，或者不易痊愈咳嗽痰多易出：外感风寒、风热易于康复病证鉴别---痰味热腥----痰热腥臭---痰热成痈味甜---痰湿味咸—肾虚咳痰有热腥味的或者腥臭气的为痰热病证鉴别----痰质稀薄---风寒、虚寒粘----热、燥、阴虚稠厚---湿热病证鉴别---时间早晨咳嗽，阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳嗽减轻，多为痰湿或者痰热咳嗽午后、黄昏咳嗽加重、或者夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促，多属阴虚肺燥夜间咳嗽较剧，有痰属食积，无痰多瘀血如夜咳喘息不已、少气、气喘，多属虚寒十二经络气血流注时间病证鉴别---加重因素加重因素：饮食甘肥、生冷而咳嗽加重者多属痰湿情绪郁怒：多属气火劳累，受凉加重：多为痰湿、虚寒病证鉴别---其他疾病哮证及喘证肺胀：有久患咳嗽、哮喘的病史，主要有胸部澎满。喘咳上气、烦躁心慌、甚至颜面紫暗、肢体浮肿等，病情缠绵，经久不愈肺痨—肺结核，除干咳外，有咯血，潮热，盗汗，身体消瘦等症状，具有传染性，培养痰、结核菌素实验、X线片有助于鉴别肺癌：多为刺激性呛咳，咳血、呈恶液质痰、X线胸片及痰脱落细胞有助于确诊辩证论治1、外感：宣肺散邪内伤：祛邪扶正2、治肺、整体治疗治上：肺（温宣、清肃）治中：肝脾胃肠治下：肾（补肾）治疗原则1、分清虚实主次外感咳嗽多新病，属邪实，治以宣肺散邪为主内伤咳嗽多宿疾，常反复发作，多属邪实正虚，治当祛邪扶正，标本兼治2、咳嗽的治疗，除直接治肺外，还从整体出发，注意肝脾肾3、初期一般忌敛涩滞邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止：日久当祛邪止咳，扶正补虚，标本兼治证候分型咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽风寒袭肺证风热犯肺证风燥伤肺证痰湿蕴肺证痰热郁肺证肝火犯肺证肺阴亏耗证一、外感咳嗽（一）风寒袭肺1、辨证依据主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白。兼症：伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。2、治法：疏风散寒，宣肺止咳。3、方药：三拗汤合止嗽散加减。常用药：麻黄3、杏仁10、桔梗10、前胡15、甘草6、紫菀15、百部15痰多：法夏10、陈皮10、云苓15（二）风热犯肺证1、辨证依据主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出。兼症：常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。2、治法：疏风清热，宣肺止咳。3、方药：桑菊饮加减。常用药：桑叶10、菊花10、薄荷10、连翘10，前胡10、牛蒡子15、杏仁10、桔梗10、大贝母10、枇杷叶10，①身热较著，口渴喜饮，加黄芩15、知母10；②咽痛，加射干15、山豆根15、赤芍15；③咽燥口干，舌质红，加南沙参15、天花粉15、芦根20。（三）风燥伤肺证1、辨证依据主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥。无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干。兼症：初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证。舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。2、治法：疏风清肺，润燥止咳。3、方药：桑杏汤加减。常用药：桑叶10、薄荷10、豆豉10，杏仁15、前胡10、牛蒡子15，南沙参15、大贝母10、天花粉15、芦根20①津伤较甚，干咳，咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬15、北沙参15②热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏30、知母15、山栀10③肺络受损，痰中夹血，配白茅根30二、内伤咳嗽（一）痰湿蕴肺证1、辨证依据主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重。兼症：胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。2、治法：燥湿化痰，理气止咳。3、方药：二陈汤合三子养亲汤加减。法夏10、云苓15、陈皮10、甘草10、苍术10、厚朴10、苏子15、白芥子10、莱菔子15用药加减：①若咳逆气急，痰多胸闷，加白前15、苏子15、莱菔子15，化痰降气；②寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜10、细辛5、白芥子10温肺化痰；③久病脾虚，神倦，加党参15、白术10、炙甘草10；④症状平稳后，可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。（二）痰热郁肺证1、辨证依据主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰。兼症：面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水。舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。2、治法：清热肃肺，豁痰止咳。3、方药：清金化痰汤加减。常用药：黄芩15、山栀10、知母10、桑白皮15，清泄肺热；杏仁10、贝母10、瓜蒌15、海蛤壳15、竹沥15、半夏10、射干15，清肺化痰。用药加减：①痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草30、象贝母15、冬瓜子15、苡仁30等，清热化痰；②痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子15、大黄5，泻肺通腑逐痰；③痰热伤津，口干，舌红少津，配北沙参15、天冬15、花粉20，养阴生津。（三）肝火犯肺证1、辨证依据主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条。兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。2、治法：清肺泻肝，顺气降火。3、方药：黛蛤散合加减泻白散加减。▲黛蛤散，清肝化痰；加减泻白散，顺气降火，清肺化痰。合之使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。常用药：桑白皮15、地骨皮15、黄芩15、山栀10、丹皮15、青黛10、海蛤壳15，甘草10、苏子15、竹茹15、枇杷叶15。用药加减：①肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌15、桔梗10、枳壳15、旋覆花10利气降逆；②胸痛，配郁金15、丝瓜络15，理气和络；③痰黏难咯，酌加海浮石30、知母10、贝母10、清热豁痰；④火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参15、麦冬15、天花粉15、诃子15，养阴生津敛肺。(四)肺阴亏耗证1、辨证依据主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热。兼症：颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。2、治法：滋阴润肺，化痰止咳。3、方药：沙参麦冬汤加减。常用药：沙参15、麦冬15、花粉15、玉竹15、百合15、甘草5、贝母10、甜杏仁10，桑白皮15、地骨皮15一、针灸治疗外感咳嗽1、风寒主穴：合谷外关发热：曲池艾灸：肺腧大椎2、风热主穴：合谷、肺俞大椎曲池配穴：咳嗽伴咽喉肿痛：少商、商阳发热恶寒：大椎、外关。二、拔罐疗法治疗咳嗽拔罐取穴：大椎、风门、肺俞、膏肓。拔罐操作：患者取俯伏坐位或俯卧位，取大小适宜的火罐用闪火法或投火法等，将火罐吸拔在所取穴位上，留罐10~15分钟。每3~4天治疗1次(根据皮肤反应而定)，5次为1疗程。拔罐主治：实证咳嗽。配合点刺放血疗效更佳三、刮痧法治咳嗽1.刮痧部位：沿颈椎、胸椎两则（即风池、大椎、风门、肺俞部位）及肩胛部、中府及前胸、足三里各1-2分钟。2.刮痧部位：颈部（大椎）、背部（风门、肺俞）、胸部（膻中、中府）各1~2分钟。四、穴位按摩法治疗咳嗽按揉天突穴3分钟，按揉肺俞、膻中、风池穴各2分钟，敲打后背2~3分钟。五、天灸治疗咳嗽三伏天灸、是“天灸”疗法的一种，依据中医学的“冬病夏治”、“春夏养阳”等理论，以经络腧穴及时间治疗学为基础，选择化痰、平喘及补益肺脾肾的药物精制成药膏，在“三伏天”的炎热季节，敷贴穴位以治疗顽固性呼吸系统疾病等。三九天灸、在每年的冬季三九天的时候进行来加强和巩固三伏的疗效。“三伏灸”与“三九灸”相配合，夏养三伏、冬补三九，疗效相得益彰。2020/1/3天灸治疗穴位的选择呼吸道大椎天突膻中肺俞（双）风门（双）肾俞（双）定喘（双）百劳（双）足三里（双）2020/1/3六、刺络放血疗法2020/1/3七、其他非药物疗法超短波中药熏蒸耳穴物理治疗整脊疗法埋线疗法激光疗法等临床禁忌1临床诊断注意事项：忌不分时间与规律，忌不分轻重程度，忌不辨加重因素，忌不分病程长短。2治疗处方禁忌：忌滥用止咳、镇咳药，忌不辨证用药，外感、内伤咳嗽治疗禁忌：处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪，内伤咳嗽防宣散伤正。中医治疗应分为四个阶段：宣：咳嗽初起降：表解气逆（苏子降气汤、葶苈大枣泻肺汤）、润：干咳不止（栝楼贝母汤、保和汤）、涩:久咳无力（贝母散、百合固金汤），临证时应审清病之所属，此四期可能交叉，如酌情宣合降、润合涩等，但不可倒置，尤忌为求过效而竟用收涩。3医嘱禁忌：忌绝对静卧，忌无故吸氧，忌吸烟，忌避寒取暖，忌食辛甘肥咸之品。4、对号入座：杏仁贝母治疗总则：补虚祛邪宣发肃降补虚肺如钟击则鸣2020/1/32020/1/3