基本公共卫生服务部分表格填写式样

1附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号37030219520912331X工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍2非户籍□1民族1汉族2少数民族□1血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□1/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/□3确诊时间2013年6月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□1外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□1输血1无2有：原因1时间/原因2时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境*厨房排风设施1无2油烟机3换气扇4烟囱错误!燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他错误!饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他错误!厕所1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕错误!生活环境一项，农村的必须填写！2禽畜栏1单设2室内3室外错误!填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。3附件4健康体检表姓名：张某某编号□□□-□□□□□体检日期2015年4月28日责任医生孙维霞内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□3/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温37.2℃脉率60次/分钟呼吸频率XX次/分钟血压左侧114/82mmHg右侧120/81×mmHg身高170cm体重62kg腰围XXcm体质指数（BMI）21.45Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□1老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□1老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□1生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□2每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间2年锻炼方式跑步饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□1/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□1日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□2日饮酒量平均1两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□1开始饮酒年龄20岁近一年内是否曾醉酒1是2否□1饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□1/□2/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□1□□□要与老年人自理评估表一致血压值不能为单数，也不能为整数4脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□1□1□1视力左眼4.9右眼4.8（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□1运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□1查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□1巩膜1正常2黄染3充血4其他□1淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□1肺桶状胸：1否2是□1呼吸音：1正常2异常□1罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□1心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有□1□1腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有□1□1□1□1□1下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□2肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他1乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/□/□/□妇科*外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常□附件1未见异常2异常□其他*有就写，没有就空着血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL5辅助检查心电图*1正常2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是1气虚质1是2倾向是1阳虚质1是2倾向是1阴虚质1是2倾向是2痰湿质1是2倾向是1湿热质1是2倾向是1血瘀质1是2倾向是1气郁质1是2倾向是2特秉质1是2倾向是1现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他1/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他1/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他1/□/□/□/□血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他高血压4/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1/□/□神经系统疾病1未发现2有1辅助检查要与所附化验单检查数据一致，注意化验单检查日期必须与体检表体检日期一致！根据电子档案中医体质辨识结果填写，不要乱填，不要空着。6其他系统疾病1未发现2有糖尿病2住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号2014.09/2014.10糖尿病加重淄川区医院可空着/家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药1硝苯地平缓释片口服0.4mg/次1年123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□22有异常异常1血压：114/82mmHg（服药控制）异常2血糖：5.9mmol/L（饮食调节）异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊1/2/□/□危险因素控制：2/7/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他低盐膳食控制高血压，糖尿病饮食，适量运动。住院史指最近一年的住院史，如体检日期为2015.05，应指2014.06-2015.05期间的住院情况。指最近一年内的用药情况。用药时间是一个时间段。如1年、8个月等。但必须不可大于1年。异常时血压高：154/102mmHg血糖高：5.9mmol/L只要是非健康人群，体检均为“有异常”实际填写时，异常的也不要用红色特别注明，全部用黑色碳素笔即可！1、已经是高血压的填写：低盐膳食控制高血压（其他人群填写：低盐膳食防控高血压）2、糖尿病人填写：糖尿病饮食，适量运动，低盐膳食防控高血压。3、重性精神病：药物控制，心理疏导，低盐膳食防控高血压。4、健康人群：低盐膳食防控高血压。7填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。3．一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。老年人情感状态粗筛方法