关于印发《病案质量管理与控制工作制度》的通知

XXXXXXXX医院关于印发《病案质量管理与控制工作制度》的通知各科室：为贯彻落实医疗核心制度，规范医疗行为，提高病历书写质量，进一步加强病案质量管理与控制（以下简称病案质控）工作效能，根据国家卫生计生委《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）和《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》（豫卫医〔2011〕107号）等要求，借鉴《XXXXXXXX医院关于印发〔病案质量管理与控制工作制度〕的通知》（XXX院字〔〕号）相关文件，结合三级医院评审和我院实际情况，制定我院《病案质量管理与控制工作制度》，现印发给你们，请认真贯彻执行。附件：1、《XXXXXXXX医院运行病历质量评分表（2019版）》2、《XXXXXXXX医院归档病历质量评分表（2019版）》病案质量管理与控制工作制度为规范医疗行为，提高病历质量管理认识，以问题为导向，查缺补漏，完善我院病案质控工作体系，不断提高病历书写质量，确保医疗安全，特制定本制度。医务科负责组织实施病案质控工作，其中包括运行病历、终末病历质控两部分。一、质控标准依据原卫生部《关于印发＜病历书写基本规范＞的通知》（卫医政发［2010］11号）、《关于印发＜医疗机构病历管理规定（2013年版）＞的通知》（国卫医发〔2013〕31号）、国家卫生计生委《关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2017〕8号）和《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》（豫卫医〔2011〕107号）要求，参照《河南省人民医院关于印发〔病案质量管理与控制工作制度〕的通知》（省医院字〔2017〕361号）相关文件，结合我院实际情况，制定《XXXXXXXX医院运行病历质量评分表（2019版）》（附件1）和《XXXXXXXX医院归档病历质量评分表（2019版）》（附件2），明确病历各个部分的项目、内容、时限、签字要求等扣分分值，确保病历质控无遗漏。二、质控方法（一）运行病历以科室（病区）管床医师组为单位，医务科组织每组每月至少调取1份运行病历，依照《XXXXXXXX医院运行病历质量评分表（2019版）》项目，对调取病历逐项核查、评分，重点为病历内容完成情况及诊疗内涵质量，病历质控分数和扣分明细将通过信息系统发送至临床医师信息端，临床医师可通过信息系统查看。（二）归档病历以科室（病历）为单位，医务科组织每月抽取数量不少于本科室（病历）当月出院病历的10%进行质控，覆盖每一个管床医师组。首选质控病历为转科、死亡、住院超过30天以上的、非计划再次手术、重点疾病及重点手术病历，依照《XXXXXXXX医院归档病历质量评分表（2019版）》项目逐项评分，将每份病历总分及扣分明细保存至信息系统。三、质控管理（一）运行病历医务科组织全院质控员对运行病历质量评分表进行讲解、培训，做到每位质控员熟练、准确掌握病历质量评分表，确保运行病历质控成绩真实、可靠。由医务科负责，组织质控员3人（以月为周期轮换），每周五下午在病案管理科集中开展运行病历质控工作，每次调取至少30份运行病历。质控员按照病历质量评分表要求，对调取病历进行质控，对扣分超过2份的项目，要留取质控截图，医务科将对质控结果进行二次查对，对相互隐瞒，玩忽职守等行为，将在年度质控员考核中严肃处理。每月运行病历质控结果有医务科提交院领导审核。电子病历系统可通过后台查询文档修改时间和修改内容，医务科负责解释质控结果及相关疑问，质控员要严格执行保密制度，不得随意泄露质控结果。（二）归档病历1、专职质控人员一是负责为兼职质控人员抽取病历，并将评出的乙级病历、丙级病历及时通知病历书写者（以入院记录签字为准）。已复印过的病历不得修改；依据《电子病历应用管理规范（试行）》，归档病历原则上不得修改。对于归档未复印病历，书写者接到质控通知后3日内，提出病历修改申请，经科室主任和医务科批准后完成病历修改，信息系统将保留修改痕迹。逾期不修改者将按照病历质控处罚标准加倍处罚。二是负责对兼职质控人员进行培训、现场解答和指导。月底将质控结果进行汇总，统计出各个科室平均分，并将评出的甲、乙、丙级病历报医务科备案。2、兼职质控人员各临床病区主任负责每年选派一名副高级职称或高年资主治医师担任兼职质控人员，每月2人于当月25号至下月5号（共10天下午）到病案管理科对归档病历进行终末质控。病案管理科按照内、外科对应和回避原则，负责安排兼职质控人员质控病区顺序。兼职质控人员按照病历质量评分表要求，对抽取病历进行质控，对扣分超过2份的项目，要留取质控截图，并对质控的病历负责。病案管理科将对其所质控病历进行抽查复核，如出现同一份病历的总分差大于5分时，要求兼职质控人员对该病历进行复查。医务科将不定时对归档病历质控工作经行抽查，对质控工作中出现懈怠、包庇、隐瞒等情况将予以严肃处理。四、质控处罚根据病历质控结果，得分90分以上为甲级病历，75分至90分为乙级病历，小于75分为丙级病历。处罚以管床医师组为单位实施。（一）一次乙级病历，扣罚当事医师组奖金500元，并全院通报批评；一年内出现两次乙级病历者，取消当事医师组当年评优评先资格，并由当事医师组指派一名本组医师至病案管理科学习病历书写规范1周。（二）一份丙级病历，扣罚当事医师组奖金2000元，并全院通报批评，病历主要书写者暂停执业1个月，整组人员取消当年评优评先资格，病历主要书写者到病案管理科学习病历书写规范1月。（三）涉及转科病历，对所涉管床医师组分别进行评分，如单个管床医师组扣分达到评分阈值，则按上述罚则进行处理；如病历总体扣分达到乙级病历，单个管床医师组均未达到阈值，则扣罚所有涉及管床医师组奖金各250元；如病历总体扣分达到丙级病历，将对主要责任管床医师组按丙级病历罚则处理。（四）连续两年出现年度内两次乙级病历及管床医师组，予以扣罚当事医师组三个月的奖金和病历主要书写者暂停执业6个月的处理。本制度自下发之日起执行。本制度解释权归医务科。附件1XXXXXXXX医院运行病历质量评分表（2019版）病区：住院号：主管医师：转科后主管医师：总分：入院记录一般项目入院时间错误（具体到分）0.5记录时间未写明（具体到分）0.5病史陈述者错误0.5籍贯错误0.5民族错误0.5执业未填或错误0.5婚姻状况未填或错误0.5联系电话错误0.5患者及联系人为同一人0.5患者及联系人为同一电话0.5联系人与患者关系错误0.5其他不规范0.5主诉不简明扼要，超过20字1用诊断名称（病例确诊除外）1发现主要症状或痛苦未书写1时间未描述或不准确0.5不能导出第一诊断1其他不规范1/项现病史未按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况0.5可能的原因或诱因未描述0.5起病急缓未描述0.5未记录伴随状况0.5伴随症状与主要病症相互关系未描述0.5发病时间未描述或错误0.5从首次病程记录中拷贝2入院前接受检查或治疗详细经过及效果未描述或错误（药品、诊断和手术名称需加“”）0.5来我院就诊途径（急诊、平诊、由其他机构转入）未描述或错误0.5与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，未另起一段书写（或书写在既往史中）0.5发病地点未描述或描述不正确0.5发病后精神状态未描述或错误0.5发病后饮食未描述或错误0.5发病后体重未描述或错误0.5发病后睡眠未描述或错误0.5发病后大、小便未描述或错误0.5现病史与主诉不相符2具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征未描述0.5既往史缺重要脏器疾病史或书写错误0.5缺食物过敏史或书写错误0.5缺手术史或书写错误0.5重要脏器疾病史描述不具体0.5缺药物过敏史或书写错误0.5缺外伤史0.5缺传染病史0.5缺输血史或书写错误0.5缺长期用药描述0.5个人史缺出生地0.5缺冶游史0.5缺个人习惯史吸烟嗜好描述0.5缺长期居留地0.5缺工作性质0.5缺个人习惯史饮酒嗜好描述0.5缺疫区居留史0.5缺工业毒物、粉尘、放射物接触史0.5缺个人习惯史药物嗜好描述0.5孕育史缺婚姻状况0.5缺结婚年龄0.5缺配偶健康状况0.5婚姻家庭关系为描述0.5缺有无子女描述0.5女性生育史描述不规范0.5月经史女性患者未记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经等情况0.5男性患者描述月经史10家族史缺父母健康状况或描述错误0.5缺直系家族疾病及死亡情况描述0.5缺两系三代内遗传疾病或倾向性疾病描述0.5缺同胞健康状况或描述错误0.5缺家庭成员类似病史描述0.5体格检查缺生命体征1/项肿瘤或诊断需鉴别者未记相关区域淋巴结2头颈部未查2胸部未查2腹部未查2四肢未查2神经系统未查2专科检查不完整1/项专科检查不准确1/项缺应有的鉴别诊断体征2/项其他不规范1/项辅助检查入院前与本次疾病相关的主要检查及结果未记录0.5/项入院前与本次疾病相关的主要检查及结果，未按时间顺序记录0.5/项入院前如系在其他医疗机构所做检查，未写该机构名称及检查号0.5/项入院前未做相应检查未写“无”0.5诊断初步诊断不合理（病史无依据）2待查病例未列出可能性较大的诊断2初步诊断不全面2初步诊断主次不分明，排序不适1入院记录未在24小时内完成10其他不规范1/项入院记录由住院医师书写，上级医师未在24小时内审核签名1入院记录由非执业医师书写，执业医师未在24小时内审核签名1首次病程记录（特点/诊断/计划）未归纳出病例特点2完全拷贝入院记录内容2未提出初步诊断和诊断依据1无鉴别诊断及依据1鉴别诊断错误1鉴别诊断和依据书写过于简单1诊疗计划不全、无具体检查治疗措施1对下一步诊疗措施未进行分析1非执业医师书写首次病程10入院8小时内未完成首次病程10其他不规范1/处上级医师查房记录入院72小时内无主任（副主任）医师查房记录10入院48小时内主治医师查房记录10上级医师查房记录无签名1/次主任（副主任）医师查房记录没有书写对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项2主任（副主任）医师在术前没有查房记录（急诊手术、术前准备门诊完成且由术者接诊、入院24小时内手术可免）2主任（副主任）医师在术后48小时内无查房记录2主任（副主任）医师查房记录少于每周1次2/次主治医师查房记录少于每3天1次2上级医师查房记录非下级医师书写，由查房者本人U盾直接提交1/次上级医师查房记录签名错误1/次其他不规范1/项危重诊断困难或疗效不确切1周内无讨论、会诊记录2抢救病人的上级医师查房记录未注明时、分2危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录10对危重疑难病人的上级医师查房记录未注明时、分2危重患者查房记录无上级医师查签名1抢救记录未及时完成或未在抢救结束后6小时内补记10抢救不规范1/处病危患者无病危通知书10病危通知单无患方签名10病危通知单诊断错误2病危通知单书写错误1/处告病危后无记录2日常病程记录新病人入院后没有连记3天1/次病重少于每2天1次1/次病危少于1天1次1/次病情稳定少于每3天1次1/次病情变化时未及时记录1/次住院超过1个月，无每月阶段小结1交、接班记录未及时完成1转出记录未在转出前完成1转入记录未在本班内完成1转入记录与转出记录雷同2转科后未连记3天病程1/次转出转入记录诊断不全面或错误1/次转科记录不规范1择期手术后3天内无术者查房记录1/次术后3天未连续记病程1/次病程记录不规范（病人症状、体征、病情改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和0.5/处重要化验病程记录不规范（结果要有记录并分析其临床意义，有处理措施，效果观察）0.5/处特殊检查病程记录不规范（未记录检查原因并分析其临床意义，有处理措施，效果观察）0.5/处效果）对入院初步诊断有否定意义的阳性发现或检查未记录1使用特殊及限制级抗生素前无采样培养2抗生素使用病程记录中无剂量、用法描述0.5/处使用、停用、更改抗生素未记录1/处手术应用抗生素不规范2其他不规范1/处有病理报告结果未记录1病理检查结果未分析0.5危急值及处理未记录1/处重要诊疗措施未记录理由及效果（化、放、介入治疗）2/处重要诊疗措施未记录与