商河县义务教育阶段非寄宿生生活费申请表

附件1：商河县2015年春季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：商河县怀仁镇中心小学学生姓名信太安性别男民族汉出生年月2008.3照片年级班级二年级四班学籍号2014370126070210182身份证号37012620080326013X家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位信淑文39母子怀仁镇西信村家庭经济状况户籍性质□√农业□非农业主要收入来源务农家庭住址济南市商河县怀仁镇西信村联系电话[phone]家庭人口总数4家庭年收入15000人均年收入3000申请补助生活费的理由申请人（签名）：年月日班级审核意见班主任（签字）：年月日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日商河县2015年春季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：商河县怀仁镇中心小学学生姓名刘永浩性别男民族汉出生年月2007.11照片年级班级一年级四班学籍号2014370126070210188身份证号370126200711220077家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘勇33父子怀仁镇后刘村李艳霞34母子怀仁镇后刘村家庭经济状况户籍性质□√农业□非农业主要收入来源务农家庭住址济南市商河县怀仁镇后刘村联系电话[phone]家庭人口总数5家庭年收入20000人均年收入4000申请补助生活费的理由申请人（签名）：年月日班级审核意见班主任（签字）：年月日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日商河县2015年春季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：商河县怀仁镇中心小学学生姓名铁振秀性别女民族汉出生年月2007.11照片年级班级一年级四班学籍号2014370126070210172身份证号370126200711130063家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位铁士臣42父女怀仁镇耿家村家庭经济状况户籍性质□√农业□非农业主要收入来源务农家庭住址济南市商河县怀仁镇耿家村联系电话[phone]家庭人口总数4家庭年收入15000人均年收入3000申请补助生活费的理由申请人（签名）：年月日班级审核意见班主任（签字）：年月日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日商河县2015年春季义务教育阶段非寄宿生生活费补助申请表学校名称：商河县怀仁镇中心小学学生姓名王善文性别男民族汉出生年月2008.4照片年级班级一年级四班学籍号2014370126070210160身份证号370126200804070055家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王涛33父子怀仁镇王尔茂村邱艳33母子怀仁镇王尔茂村家庭经济状况户籍性质□√农业□非农业主要收入来源务农家庭住址济南市商河县怀仁镇王尔茂村联系电话[phone]家庭人口总数5家庭年收入15000人均年收入3000申请补助生活费的理由申请人（签名）：年月日班级审核意见班主任（签字）：年月日学校初审意见：校长签名公章年月日村委会（街道办）或民政部门审核意见：公章年月日乡镇教办审核意见：公章年月日