喉癌的诊治(29)

喉癌的诊治喉癌发病率约占全身肿瘤的1~5%，在耳鼻喉科领域中是常见癌.好发年龄为50~70岁.男性较女性多见.按癌肿所在部位分成3个不同类型:（一）声门上型（2）声门型（3）声门下型.喉癌的分期:I期、II期、III期、IV期.喉癌的发病率有日益增多的趋势.上海市喉癌的发病率1972年为1.79/10万，1986年为2.0/10万.辽宁省喉癌的发病率1986年为1.5/10万.上海市1972-1986年喉癌发病率的变化为+0.21;美国1990年出版的美国国立癌症研究所年报的统计资料表明，1973-1987年喉癌发病率变为+0.5.喉癌的发病率在我国约占全身肿瘤的1%-2%，占耳鼻咽喉癌的11%-12%.其男女性别发病率的差别甚大，国外资料统计，男女性别之比为8.4-25.6:1.1986年上海市喉癌发病率男女性别之比为6.75:1，1986年辽宁省喉癌发病率男女性别之比为1.97:1，我国东北地区的女性喉癌病人的比例较国内外报道要高.无论男女，喉癌最多见于50-70岁.喉癌发病率城市高于农村，空气污染重的重工业城市高于污染轻的轻工业城市.症状体征根据癌肿发生的部位，有以下特有症状:1、声门上型包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等.此型癌肿分化较差，发展较快.由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，早期症状又觉喉部有异物感，咽部不适.以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉着，可反射至耳部，甚至影响吞咽.晚期癌肿侵蚀血管后，则痰中带血，常有臭痰路出;侵及声带时，则有声嘶、呼吸困难等.2、声门型局限于声带的癌肿，以前、中1/3处较多，分化较好，属Ⅰ、Ⅱ级.发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移.主要症状为声嘶，逐渐加重.肿瘤增大时，阻塞声门，可出现喉喘和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症.3、声门下型即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿.因该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现.早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰.晚期，由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难.亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、预前软组织，亦可沿食管前壁浸润.声门旁型:指原发于喉室的癌肿，亦称贯声门癌.该区甚为隐蔽.早期可无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散.其临床特点是:声嘶为首先症状，常先有声带固定，而未窥及肿瘤.其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时，可有咽喉痛.若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时，于该侧可摸到喉软骨支架隆起感，并有刺激性干咳.一般常发展至两个区时，才得到确诊.扩散转移喉癌按其分化程度和原发部位可有以下3种方式的扩散转移:①直接扩散:晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散.位于会厌之声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根.杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁.声门型癌可向前侵及前连合，扩散至对侧声带;亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润.声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵及甲状腺;向后累及食管前壁.②淋巴转移:转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展.声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组.③血管转移:可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等.疾病病因迄今尚难确定，以下因素可能与诱发喉癌有关:1、吸烟吸烟可以引起呼吸道癌肿.于烟草燃烧时，所产生的烟草焦油中苯芘有致癌作用.烟草烟可以使纤毛运动停止或迟缓，同时引起粘膜水肿和充血，上皮增厚或鳞状化生，成为致癌的基础.2、饮酒声门上区癌可能与饮酒有关.3、空气污染生产性粉尘或废气如2氧化硫、铬、砷等的长期吸入，有致癌可能.4、病毒感染病毒和癌肿发生的关系，尚在探索.5、癌前期病变喉白斑病是一种声带粘膜上皮角化不良，在粘膜上出现白色斑声的病变.由长期上呼吸道感染、吸烟、有害气体刺激，用声过度等慢性刺激所引起.往往最后发生癌变.6、性激素喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显高于健康喉组织.其血清酮水平亦高于正常人.病理生理以鳞状细胞癌常见，约占90%;腺癌2%;未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见.声带癌是喉癌中最多见者，约点60%，分化较好;多数为Ⅰ、Ⅱ级，转移较少.原位癌属浸润性癌的前期，局限于上皮层中发生癌变，基底膜未受侵犯，是一种最早期的喉癌.声门上癌的发病率约点30%，癌细胞的分化较差，转移较多见.声门下癌少见，约占6%.喉部继发性癌肿不多见，一般系从甲状腺、喉烟、食管扩散浸润而来.从远处转移的喉癌罕见，可从皮肤黑色素瘤、消化道腺癌、乳腺癌、肾上腺瘤、肺癌等转移而来.诊断检查根据癌肿发生的部位，有以下特有症状:1、声门上型包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等.此型癌肿分化较差，发展较快.由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，早期症状又觉喉部有异物感，咽部不适.以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉着，可反射至耳部，甚至影响吞咽.晚期癌肿侵蚀血管后，则痰中带血，常有臭痰咯出;侵及声带时，则有声嘶、呼吸困难等.2、声门型局限于声带的癌肿，以前、中1/3处较多，分化较好，属Ⅰ、Ⅱ级.发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移.主要症状为声嘶，逐渐加重.肿瘤增大时，阻塞声门，可出现喉喘和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症.3、声门下型即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿.因该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现.早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰.晚期，由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难.亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、预前软组织，亦可沿食管前壁浸润.声门旁型:指原发于喉室的癌肿，亦称贯声门癌.该区甚为隐蔽.早期可无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散.其临床特点是:声嘶为首先症状，常先有声带固定，而未窥及肿瘤.其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时，可有咽喉痛.若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时，于该侧可摸到喉软骨支架隆起感，并有刺激性干咳.一般常发展至两个区时，才得到确诊.扩散转移喉癌按其分化程度和原发部位可有以下3种方式的扩散转移:①直接扩散:晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散.位于会厌之声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根.杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁.声门型癌可向前侵及前连合，扩散至对侧声带;亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润.声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵及甲状腺;向后累及食管前壁.②淋巴转移:转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展.声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组.③血管转移:可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等.治疗方案视喉癌病变的范围，可进行以下治疗:1、放射治疗主要适用于Ⅰ期病变:①小而表浅的单侧或双侧声带癌，尚未侵及前连合、声带突或声门下区，声带运动良好.②会厌边缘癌，病变小于1cm.③全身情况差，不宜手术者.④对范围较广泛，涉及喉咽产的癌肿，可先行术前放疗.60钴的术前放疗剂量是在4周内照射45-50Gy（4500-5000rad），放射结束后2-4周内行手术切除.单纯放射的剂量是60-70Gy（6000-7000rad）.2、垂直半喉切除术适用于Ⅰ期声带癌.于甲状软骨的中线稍偏健侧切开，将患侧声带和相应部分的甲状软骨切除.惟发音功能不如放射疗法.3、水平半喉切除术适用于声门上癌，累及会厌、室带、喉室、杓状会厌襞等区，而声带尚完整者.手术切除范围包括会厌、室带、喉室、会厌前隙或部分舌根部，并横断切除甲状软骨的上半部，修补喉咽粘膜，保留声带，将舌根部与声门区缝合.若有颈淋巴结转移，同时作颈淋巴结廓清术.术后可基本保留喉的功能.4、喉全切除术适用于Ⅲ、Ⅳ期病变:①声带癌肿范围较广，声带已固定;②声带癌已侵及喉室和室带;③声门下癌;④放疖后复发的喉部癌肿;⑤喉癌已扩散至喉体外，甲状软骨已破坏或已侵及会厌前隙，穿破环甲膜，累及甲状腺等邻近组织.5、新喉再造术为近年来我国发展的新手术方法，适用Ⅰ、Ⅱ期喉癌，不宜单纯放疗，又不需作全喉截除术者.其手术原则是在根治病变的基础上，将喉功能进行重建.主要方法是保留患侧的甲状软骨板的后1/5和上、下角，以及对侧甲状软骨板的后1/3和上、下角，作为再造喉的后支架.剥离和保留甲状软骨板的外软骨膜，在明视下进入喉腔，沿充分的安全边缘下，次全切除喉体.游离舌骨，将其带蒂作90°向下转移，使其与可保留的环状软骨或气管上端相缝合，作为新喉的前支架.移植胞骨舌骨肌膜，以修补喉腔内粘膜，并以水囊作新建喉腔的扩张用.术后3-4周可基本恢复发音和吞咽功能.6、气管代喉术适用于喉次全切除而保留会厌者.将颈段气管分离至第5气管环平面，将咽口下缘与气管口的后壁缝合，使会厌与气管第1环的前壁缝合，以颈段气管代替喉部，向上牵拉固定于舌骨，术后可发音讲话.7、食管气管造瘘术于喉全切除后，在气管造口的后壁与食管前壁间造瘘，以肌粘膜瓣缝合成管道，术后可在此瘘道处安置硅胶管，引气流至咽、食管腔发音.8、结肠代喉咽及食管上段术适用于肿瘤已侵及喉咽、梨状窝和颈段食管，不能用胸大肌皮瓣或颈部皮瓣来修复时，可用游离结肠段来替代已切除的喉咽和食管上段的缺损区.9、喉切除加颈淋巴结廓清术是治疗喉癌伴有颈部淋巴结转移的有效方法.若病人全身情况能够支持，应争取一期手术，即进行喉切除的同时行颈淋巴结廓清术，包括切除颈部的颌下、颏下、颈前、颈浅、颈深组的淋巴结.为此，须将上自下颌骨下缘，下至锁骨，前自颈中线，后至斜方肌这一区域内包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、2腹肌、颈内静脉、副神经和颌下腺等组织，与淋巴结一起切除.10、喉全切除术后的发音训练喉全切除术后的患者可练习用食管贮气，空气经食管入口部，由咽肌的收缩，代替声带振动，可发出咽食管音，再由舌、软腭的协调作用，经耐心训练，一般可由数字、单字而逐渐学会简单日常用语.对咽食管音发音训练未见成效者，可应用电子喉，放置于颈侧，利用音频振荡器发音，经过放大后，当患者作模拟说话时，可发出语音.能调节音频，但声音强度仍不能自由控制，常有杂音，使用上仍感不便.用药安全1、要戒烟戒酒.2、术前禁食.3、注意气管套管系带的松紧，一般以伸入一手指而病人无不适为宜，过松时必须束紧，以防气管套滑出.专家提示应戒除烟、酒.长期声嘶、喉痛、呼吸不畅或咳时带血应警惕喉癌，及时请专科医生检查，做到早发现，早诊断，早治疗.喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一.喉癌的主要临床表现为声音嘶哑，呈进行性加重，咽喉部异物感，吞咽时不适，咽下疼痛，或伴刺激性咳嗽，痰中带血，严重时有呼吸困难及颈部肿块.现代医学认为本病病因不明，一般可能与吸烟、接触有害粉尘、口腔卫生欠佳、维生素D代谢失常，内分泌失调及放射或病毒等因素有关.本病诊断依据不明原因的进行性声音嘶哑，咽喉异物感、咳嗽、痰血、吞咽困难伴疼痛、呼吸不畅，应高度怀疑本病，可作喉镜检查.一般采用间接喉镜观察喉部的变化及声带、会厌等活动情况，局部有无新生物、溃疡等，必要时可涂片或活检.近年来纤维喉镜、显微喉镜问世，为喉癌的早期诊断提供了方便.若多次活检阴性，但不能排除喉癌者，可行喉裂开活检确诊.此外，X线正、侧位片可观察病变的部位、大小、范围、形状及软骨受累情况.总之，根据病史及喉镜检查活体组织，一般不难确诊.现代医学对本病早期可采取放射或手术治疗;晚期一般先放躬治疗，然后再手术治疗;对晚期患者、手术后或放射治疗后又复发者，可采用化学药物治疗.声门上区癌，一般宜放射治疗或手术前放疗加全喉切除术;声门区癌，较早期放射治疗，较晚期行全喉切除术;声门下区癌，一般作全喉切除，术后可安置人工喉.本病在中医临床中多属“喉菌”、“喉疳”、“喉百叶”等范畴.祖国医学认为喉属肺，肝肾经络循行喉部.外邪入侵以风热为多见;内因乃忧思郁怒，肝肾不足.因阴虚阳亢，痰火毒结，肺气失宣，导致失音;喉间肿物结聚，阻塞气道，肺失肃降，热灼肺络故见咳嗽气急、痰中带血.晚期可因肿物阻塞而引起呼吸困难.