围心脏手术期血液保护-李景文(青医)副本

心脏外科围术期血液保护北京阜外心血管病医院李景文输血输血低血红蛋白及其它血液有形成分的原因长期慢性疾病的消耗营养不良合成功能低下丢失合并疾病输血输血低血红蛋白及其它血液有形成分的结果氧运输能力下降凝血止血功能下降输血输血低血红蛋白及其它血液有形成分的解决办法减少丢失输血及其它血液有形成分输血输血一、输血面临的问题感染肝炎、HIV血源严重不足1998年10月《中华人民共和国献血法》颁布实施，开始施行无偿献血制度我国进入老龄社会，献血主体减少，用血者增加增加费用输血输血我们必须：更新输血观念加强血液检验完善各种血液保护措施合理利用有限资源为更多的患者服务输血输血二、输血的风险输血的传染性风险输血的非传染性风险输血输血（一）输血的传染性风险输血引起的主要感染病毒细菌螺旋体寄生虫HBV嗜人T淋巴细胞病毒(HTLV)布氏杆菌梅毒疟疾HCVEB病毒巴贝虫病HIV1巨细胞病毒HIV2输血输血（二）输血的非传染性风险输错血移植器官与宿主的反应急性肺损伤输血后紫癫循环超负荷免疫抑制输血输血（三）两者比较输血的非传染性风险是引起输血后发病率和死亡率增高的主要原因输血输血（四）我们需要更多地关注输血的非传染性风险避免出现差错使用合格的输血用具在输血中和输血后密切观察病人及时发现和处理问题Whyisthepatientbleeding?输血输血输血三、循证输血和输血指南必要性输血的风险节约费用血源紧张输血输血三、循证输血和输血指南必要性血红蛋白水平增高对患者转归的不利影响ICU输血患者，血红蛋白较高者死亡率有增加趋势术后ICU红细胞压积(Hct)较高者，围术期心肌梗塞和左室功能不全发生率增加CABG术后贫血对桥的通畅可能有利，因为血小板在血管内粘附依赖红细胞的存在输血输血三、循证输血和输血指南指征具体标准美国国家卫生研究院（NIH）美国医师学院Hb70g/L美国血库协会Hb80g/L中国临床输血技术规范Hb60~100g/LTEGAnalysis四、血栓弹力图(TEG)工作原理：测试杯震动杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到凝血开始到纤溶开始的物理信息进行分析TEG血栓弹力图常见参数及意义：探针旋转振幅时间凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解TEG参数:R反应时间(4–8min*)TEG参数:K和Angle()血块形成速率RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)ClotrateFibrinmeshFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKClotrateFibrinmeshFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKDysfunction4-8min:Angle(47-74°)K:血块动力学(0-4min)TEG参数:MA最大血块强度RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)MAMAMAMAClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKMaximumclotstrengthPlatelet–fibrininteractionsPlatelets(~80%)Fibrin(~20%)MAMaximumclotstrengthPlatelet–fibrininteractionsPlatelets(~80%)Fibrin(~20%)MADysfunction最大振幅(54–72mm)TEG参数:CI综合凝血指数RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)MAMAMAMAClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MAMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MACICIDysfunction凝血指数(-3to+3)TEG参数:LY30与EPL血块消融RClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysRClottimeIIagenerationFibrinformationCoagulationpathwaysParameterHemostaticActivityHemostaticComponentHypo-coagulableHyper-coagulableR(min)R(min)R(min)R(min)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)K(min)(deg)MAMAMAMAClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotstabilityReductioninclotstrengthFibrinolysisClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKClotrateFibrinX-linkingFibrinplateletCoagpathwaysplateletsKMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MAMaximumclotstrengthPlatelet–fibrin(ogen)interactionsPlatelets(~80%)Fibrin(ogen(~20%)MA30minLY30EPL30minLY30EPLLY307.5%EPL15%N/ALY307.5%EPL15%N/ADysfunction30分钟消散(0–8%)病例1病例2血液保护血液保护血液作为一种资源小心保护减少丢失避免浪费避免被污染血液保护血液保护血液保护血液保护的目的减少出血努力维持Hb高于输血阈值从而减少输血进而减少和防止输血引起的疾病传染和其它风险血液保护血液保护血液保护的方法非药物血液保护方法药物血液保护方法CPB血液管理的多元化CPB前CPB中CPB后术前自体血术前贫血筛查微创CPB保持体温床旁诊断检测急性等容自体血回输自体血回输（过滤式）输血指征改良超滤止血剂成分输血自体血预充预存血液稀释减少异体输血自体血回输自体血回输输血指征优化用品血液保护血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(preoperativeautologousdonation，PAD)术前一段时间采集病人自身的血液进行保存，在手术期间输用可避免血源传播性疾病和免疫抑制对一时无法获得同型血的患者而言，PAD是唯一血源血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)适应证患者一般情况良好Hb110g/L或Hct33%择期手术病人签字同意有肿瘤或肝炎病史的患者亦可血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)禁忌证贫血(Hb100g/L)不稳定心绞痛严重的左主干病变重度主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病感染活动期其它外科医师或麻醉医师认为存在潜在危险的患者血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)方法术前3~14天采血每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%）两次采血间隔不少于5天采血前后给予铁剂、维生素C、B12及叶酸等血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)有效性心血管外科手术患者的库血输入量可减少26~54%血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（一）术前自体贮血(PAD)费用血液采集单独保存术后患者不需要回输而被丢弃污染血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（二）急性等容血液稀释(acutenormovolemichemodilution,ANH)麻醉后至CPB前采集患者血液(10~15ml/kg)同时输入3:1的晶体液或1:1的胶体采集的血液在室温下保存，血小板的功能和凝血因子未受CPB影响CPB后回输给患者，可发挥较好的止血作用由于血液稀释，实际出血会减少血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（二）急性等容血液稀释(ANH)ANH与PAD相比经济易行安全性更大监测完善采血通路方便麻醉后患者氧耗降低血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（二）急性等容血液稀释(ANH)有效性可明显减少心血管外科手术后患者的库血输入量可明显减少其它许多外科手术后患者的库血输入量血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（三）逆向自体血预充(retrogradeautologousprime,RAP)CPB开始前，把CPB机中的预充液排空，用病人的自体血预充CPB机动脉端可排出350ml静脉端可排出350ml血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（三）逆向自体血预充(RAP)可明显减少术后同种输血发生率用于心脏储备功能严重受限的病人可能危险的其安全性和有效性，尚需更多的研究来评价血液保护一、非药物血液保护方法（四）体外循环开始时放血右房插管引流500～1000ml肝素血储存经主动脉泵输入等量平衡液Hct可稀释至20％在主动脉拔管后中和肝素后输回血液保护血液保护一、非药物血液保护方法（四）体外循环开始时