围术期低血压的危害及处理

围术期低血压的危害及处理山东大学齐鲁医院于金贵主要内容围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用现代麻醉学发展的轨迹与启发现代麻醉学的发展经历了“镇痛、安全、舒适、关注预后”四个阶段，历程达170年之久。“镇痛”是麻醉学乃至医学最初目的，但麻醉状态是人为把病人置于“生与死”之间的危重状态。“安全”至今仍是麻醉工作的核心内容，麻醉技术进步和安全对其它医学领域也产生了重要影响。上世纪末，提倡“围术期舒适度”成为麻醉医生新的挑战和工作内容。近年，麻醉学科的新进展是：关注“麻醉与病人预后的关系”。外科病人术后死亡率美国国家数据库术后30天死亡率：1996年：1.68%2006年：1.32%外科死亡率是公共卫生中令人关切的问题,美国2006年由外科手术导致死亡的人数为190,00010年估计：麻醉相关死亡率：0.03%SenelMEetal.Surgery2012;151:171-82麻醉与外科相关的死亡率——年龄因素FJin.elal.Minimizingperioperativeadverseeventsintheelderly.BrJAnesth2001;87(4):608-624老年患者因为脏器功能随年龄增加而逐渐衰退,更易于在围术期遭受麻醉与外科应激刺激对脏器功能的损伤,导致围术期并发症与死亡率的显著上升。01357术后30天内的死亡率(%)1.22.22.96.2整体人群60~69岁70~79岁＞80岁低血压与术后脑卒中发生的关系Bijkeretal对48,241例行非心脏、非神经外科手术患者进行病例配对回顾性分析，发现术后10天内病人脑卒中发生率为0.09%。术中血压下降超过基础值30%与术后脑卒中的发生直接相关。Mashouretal发现术中血压下降基础值20%,30%,40%,时间10min,与术后脑卒中高度相关。因此具有脑卒中高风险病人术中应极力避免发生低血压。BijkeJBetal.Anesthesiology.2012;116(3):658-64.MashourGA,etal.Anesthesiology.2013;119(6):1340-6多变量Cox风险比例模型发现三个独立的死亡风险预测因子：患者合并症(RR，16.116，P0.0001)、累积深度催眠时间(BIS45)(RR,1.244/h,P=0.0121）和术中收缩压降低(RR,1.036/min，P=0.0125)MonkTG,etal..AnesthAnalg,2005,100:4–10非心脏手术患者的麻醉管理与术后一年死亡率之间的关系低血压与心肾损伤及术后死亡率密切相关术中收缩压80mmHg，持续时间每增加1min，患者术后一年死亡率风险则增高3.6%[1]。美国克利夫兰医学中心的研究者检索了该中心33330例非心脏手术病例，发现当MAP55mmHg时:共发生2478例急性肾损伤(7.4%)、770例心肌损伤(2.3%),与从未出现低血压的患者相比，持续时间在1~5,6~10,11~20,20min时,急性肾损伤发生风险增高18%,19%,32%,51%,心肌损伤发生风险增高30%,47%,79%,82%[2]。随MAP55mmHg的时间延长,30天死亡率升高,1~5min时,30天死亡率风险增加16%,20min时,风险增加79%[2]1.AnesthAnalg2005;100:4–102.Anesthesiology.2013;119(3):507-15.循环管理三要素血压心率/节律组织灌注2010临床麻醉安全国际标准CanJAnesth2010;57:1027-34围术期低血压的定义病人入手术室后连续测定三次动脉血压的平均值为基础血压。动脉血压(平均动脉压)下降基础值20~30%以上、时间10min，便可定义为低血压。动脉收缩压的绝对值＜90mmHg、时间10min者定义为低血压。术中低血压所致不良预后脑卒中风险心脏缺血及心梗风险肾脏损伤风险增加术后死亡率低血压组织器官低灌注全身麻醉诱导后发生低血压的预测因子PredictorsofHypotensionAfterInductionofGeneralAnesthesiaAnesthAnalg2005;101:622-8ReichDL,HossainSMA,KrolM,BaezB,PatelP,BernsteinA,BodianCA.方法对全身麻醉的4096病人麻醉记录单进行调查,探索全身麻醉方案与病人术中低血压的关系。重点观察麻醉前、麻醉诱导后0~5min和5~10min的血压变化情况。低血压定义：MAP下降幅度超过术前40%以及MAP60mmHg。全麻诱导后低血压的发生率诱导前基础值诱导后0-5min诱导后5-10min诱导后0-10minASAⅠ~Ⅱ级46/2962(1.5%)81/2882(2.8%)163/2904(5.6%)216/2824(7.7%)ASAⅢ~Ⅴ级19/1134(1.7%)48/1104(4.4%)110/1110(9.9%)136/1080(12.6%)Note:ThedenominatorsvarywithingroupsbaseduponcompletenessofdataAnesthAnalg2005;101:622-8全麻诱导后发生低血压的主要因素项目指标OR[95%C.I.]P-Value基础MAP70mmHg5.00[2.78-9.02]0.0001年龄≥50yrs2.25[1.75-2.89]0.0001异丙酚诱导3.94[2.42-6.43]0.0001芬太尼用量*1.32[1.13-1.56]0.0008ASAⅢ~Ⅴ级1.55[1.22-1.99]0.0004*Fentanyldosingcategories;1=0-1.50mg/kg;2=1.51-5.00mg/kg;3=5.00mg/kgAnesthAnalg2005;101:622-8麻醉因素与病人死亡率的关系项目指标OddsRatioP-ValueASAⅢ~Ⅴ级47.4[6.4-349]0.002异丙酚诱导0.24[0.12-0.48]0.0001芬太尼用量--0.83诱导后低血压2.3[0.95-5.5]0.066AnesthAnalg2005;101:622-8术中血压波动与病人预后AnesthAnalg2011;113:19-30麻醉期间的三低现象(TripleLow)与术后死亡率的关系病人分组MACMAP(mmHg)BIS高值组0.729652参考值组0.578645低值组0.397838SesslerDetal.Anesthesiology2012;116:1195-203麻醉期间的三低现象(TripleLow)与术后死亡率的关系SesslerDetal.Anesthesiology2012;116:1195-203麻醉期间的三低现象(TripleLow)与术后死亡率的关系术后30天死亡率(%)三低持续时间(min)高龄髋关节手术病人术中低血压与术后谵妄相关性PLOSONEApril10,2015AssociationbetweenintraoperativebloodpressureandpostoperativedeliriuminelderlyhipfracturepatientsNae-YuhWang,AiHirao,FrederickSieber研究背景术后谵妄与术中血压管理可能存在相关性，但尚无定论。观察术中血压下降与基础值相比较的变化程度与术后谵妄的关系。方法年龄65岁，在蛛网膜下腔阻滞并以丙泊酚镇静行髋关节手术病人。术中监测BIS，50为深镇静组，80为浅镇静组。术前与术后第二天分别测定Mini-MentalStateExamination(MMSE)，确定病人术后谵妄发生率及程度。比较术中血压下降与术前基础值的变化程度。结果非心脏手术病人术中平均动脉压变异性与术后30天病死率相关性IntroperativeMeanArterialPressureVariabilityand30-dayMortalityinPatientHavingNon-cardiacSurgeryAnesthesiology.2015(July);123:79-91MaschaEJ,YangD,WeissS,SesslerDI方法对104,401非心脏手术病人术后30天死亡率与术中平均动脉压平均值(TWA-MAP)、平均动脉压变异性(ARV-MAP)及平均动脉压标准差相关性进行评估。结果结果结论非心脏手术病人术中平均动脉压(TWA-MAP)降低、平均动脉压变异性(ARV-MAP)增大与术后30天死亡率具有非线性相关性。麻醉医生应该对术中病人平均动脉压的变化趋势严密观察并对低血压加以处理，以降低术后并发症与死亡率。围术期血流动力学管理建议维持SBP140mmHg(输液和血管收缩药)且180mmHg，DBP105mmHg麻醉诱导期间不允许血压急剧下降至140mmHg2014急性缺血性脑卒中血管内治疗的麻醉专家共识SocietyforNeuroscienceinAnesthesiologyandCriticalCare,SNACC，2014术中低血压界定的临床思考血压低至引起组织灌注不充分的程度即为低血压临床医生判断术中低血压的界定值不同，给与干预的时机相差甚远判断数值与临床干预脱节---建议宁左勿右过多地依赖血压绝对值（忽略了个体差异）忽略了时间概念除了血压，还需关注心肌氧供需平衡Anesthesiology2007;107(2):213–220.围术期低血压的危害术前禁饮食是导致病人术中低血容量的独立风险因素吗？麻醉前大量输注液体是否可以预防麻醉期间低血压？缩血管药物在防治麻醉期间低血压中的作用主要内容术前禁饮食病人血容量状态正常Bloodvolumeisnormalafterpre-operativeovernightfastingActaAnaesthesiolScand2008;52:522–529M.JACOB*,D.CHAPPELL*,P.CONZEN,U.FINSTERERandM.REHM方法对53例行妇科手术病人禁饮食10小时，全身麻醉诱导后测定总血容量与血中红血球容量对所测值与正常人群的平均值相比较结果结论心肺功能正常的病人术前正常时长的禁饮食不影响病人血液容量，病人体内可保持血管内容量在正常状态。全麻或椎管内麻醉后所致低血压应该使用血管活性药物来纠正，而不应该无区别地使用大量液体来纠正低血压状态。术前禁饮食并不影响病人血流动力学状态：一项超声心动图的研究Preoperativefastingdoesnotaffecthaemodynamicstatus:aprospective,non-inferiority,echocardiographystudyBritishJournalofAnaesthesia2014;112(5):835–41L.Muller,M.Brie`re,S.Bastide,C.RogerDepartmentofAnesthesiology,CriticalCare,Emergency,andPain,DouleurUrgences,CentrehospitalierNimes,France研究背景术前禁食的目的是防止患者麻醉时出现返流误吸所产生的德尔森综合征。一般认为术前禁食会引起脱水和血容量不足,因此在麻醉早期通常对患者进行输液以防止诱导后低血压。但尚缺少大样本流行病学资料证实上述容量治疗方式效果。此研究整体设计图：入院时(第0天在17:00和20:00之间)患者进行第一次超声心动图和直腿抬高试验(PLR)测试。第1天在术前禁饮食后麻醉前重复上述操作(