围术期高血压患者管理专家共识

围手术期高血压患者管理专家共识内容概述术前评估常用抗高血压药物及对麻醉的影响麻醉选择围术期高血压的麻醉管理特殊类型高血压的处理高血压定义未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg.分级I级高血压(SBP140～159或DBP90～99)II级高血压(SBP160～179或DBP100～109)III级高血压(SBP≥180或DBP≥110)病因术前术中术后术前评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1~2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危术前评估危险因素年龄（male55，female65）、吸烟、血糖、血脂、家族史、肥胖靶器官损害（TOD）脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病、糖尿病拟行手术的危险程度高危手术（心脏危险性5%）：急诊大手术，尤其是老年人；血管手术；长时间手术（4h）、大量体液移位或失血较多等。中危手术（心脏危险性＜5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术低危手术（心脏危险性＜1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤延迟手术≥180/110mmHg应延迟择期手术---ACC/AHA2007推迟手术两点理由:推迟手术可以改善高血压患者的靶器官损害；高血压患者疑有靶器官损害需进一步评估治疗麻醉前血压控制择期手术降压目标：中青年患者130/85mmHg老年患者140/90mmHg，对于合并糖尿病或慢性肾病的高血压患者应130/80mmHg降压个体化，不可过度急诊180/110mmHg的患者，可在严密的监测下，行适当的控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右常用抗高血压药物及对麻醉的影响利尿药影响降低血管平滑肌对缩血管物质的反应性加重手术相关的体液缺失易发生低钾血症目前主张术前2-3天停用利尿药β受体阻滞剂影响降低心血管事件发生率，术前避免突然停用，防治术中心率的反跳。支气管哮喘钙通道阻滞剂影响改善心肌氧供/需平衡增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用不主张术前停药，可持续用到术晨血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）影响减少蛋白尿和改善慢性心衰转归“ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整”血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）氯沙坦、代谢产物羟基酸，羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍推荐手术当天停用交感神经抑制剂可乐定影响可强化镇静，降低术中麻醉药药量突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，致术中血压严重反跳术前不必停用其他利血平影响增敏麻醉药的心血管抑制作用，出现低血压术前7天停用围手术期β受体阻滞剂、钙阻滞剂、a2受体激动剂的持续使用及ACEI或ARB类药物在手术当天早上停药有一定的心肌保护作用麻醉选择局部麻醉肾上腺素慎用颈丛阻滞易引起血压升高（重度高血压不宜选用）除低位脊麻外，蛛网膜下腔阻滞（重度高血压不宜选用）连续硬膜外阻滞控制好麻醉平面注意容量补充合理使用血管活性药物全身麻醉除短小手术，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全。麻醉选择联合麻醉全身麻醉复合硬膜外阻滞全麻优点：舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气缺点浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激硬膜外阻滞优点：有效阻断手术伤害性刺激减轻应激反应便于术后镇痛缺点:迷走反射阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能有时肌肉松弛不佳两者复合应用可减少麻醉药物用量，使麻醉更为平稳。围术期高血压的麻醉管理麻醉前既往史做好术前访视工作镇静药物服用利血平、普萘洛尔的患者麻醉诱导避免心动过缓。高血压围术期高血压的麻醉管理气管插管时高血压预防强效吸入麻醉药5～10min单次使用阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg0.2～0.4μg/kg硝酸甘油静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5mg/kg，或艾司洛尔0.2～1mg/kg。静脉泵注右美托咪啶1μg/kg，10～15min泵注完围术期高血压的麻醉管理深度麻醉下的拔管停止吸入麻醉药的时机异氟醚30min，安氟醚45min，七氟醚10min，地氟醚手术结束术毕前10min气流量至5～10L/min丙泊酚继续至术毕自主呼吸下呼吸次数20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT5ml/kg，呼吸空气SpO295%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。术后疼痛、寒颤、低氧特殊类型高血压的处理高血压急症：原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。处理要点需作紧急处理逐步控制性降压初始阶段（数分钟到1h内）MAP降幅不超过治疗前水平的25％第二阶段（2~6h）内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右第三阶段（24~48h）逐步降低血压达到正常水平降压要充分考虑个体化差异常用控制性降压方法吸入麻醉药心肌抑制作用舒张血管平滑肌血管扩张药硝普钠硝酸甘油艾司洛尔尼卡地平乌拉地尔拉贝洛尔能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症高血压急症降压药的应用降压药剂量起效（min）持续不良反应硝普钠0.25~10mg/（kg·min）IV立即1~2min恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100μg/minIV2-55-10min头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mgIV0.5-1mg/minIV1-210-30min心动过速、头痛、潮红尼卡地平0.5-10mg/（kg·min）IV5-101~4h心动过速、头痛、潮红艾司洛尔250-500mg/kgIV此后50-300mg/（kg·min）IV1-210-20min低血压，恶心乌拉地尔10-50mgIV6-24mg/hr52-8h头晕，.恶心，疲倦嗜铬细胞瘤——麻醉管理要点术前准备α和β受体阻滞剂术中高血压危象时（α和β受体阻滞剂联合降压）难以纠正的低血压出现时（扩容、去甲肾上腺素、血管加压素0.01~0.04U/min联合应用）低血糖（肿瘤切除前后注意血糖监测）