国内外指南看肠道准备地位.

“千里之行，始于足下”——从国内外指南看肠道准备地位唐都医院张明鑫结肠镜筛查与结肠癌肠道准备与结肠镜质量控制国内外肠道准备相关指南的更新结直肠癌全球病死率位居第二李明,顾晋.中华胃肠外科杂志.2004;7(3):214-217•结直肠癌是人类高发恶性肿瘤，在全球恶性肿瘤中其病死率居恶性肿瘤死因的第2位•我国结直肠癌发病率也逐渐上升，其病死率已位于恶性肿瘤病死率的第5位结肠癌为美国第二大癌症相关的死亡病因•在美国，结肠癌为第二大癌症相关的死亡病因•2008年患病率1110077例，2010年患病率102900例•5%的群体存在结肠癌风险，每年死于结肠癌的患者为51370例•50岁群体中结肠癌发病率达90%AmirQaseem,MD,etal.AnnInternMed.2012;156:378-386.近10年来，文莱结肠癌发病率随年龄增加而增加，并趋于年轻化VuiHengChong,etal.AsianPacJCancerPrev,16(12),5063-5067年龄标准化发病率(ASIRs)每100,000年龄分组在我国，20年来结直肠癌发病率显著增加•随着我国居民饮食和生活习惯的改变，结直肠癌发病率逐渐上升李明,顾晋.中华胃肠外科杂志.2004;7(3):214-217发病部位80年代组(3420)例90年代组(6781)例P值直肠2484(72.6)4539(66.9)0.001结肠936(27.4)2242(33.1)0.001远侧结肠563(16.5)1210(17.9)0.05乙状结肠337(9.4)844(12.4)0.001降结肠226(6.6)366(5.4)0.05近侧结肠373(10.9)1032(15.2)0.001横结肠87(2.5)275(4.1)0.001升结肠286(8.4)757(11.2)0.001中国结直肠癌发病部位20年的比较(例(%))30年间，结肠癌死亡率逐渐上升石菊芳张玥黄慧瑶.第七次全国流行病学学术会议论文集.11-151987-2000年中国结直肠癌死亡率(世标率)变化趋势的Joinpoint分析(WHO死亡率数据)1987-2000，中国结直肠癌死亡率每年平均升高0.5%城市地区死亡率每年平均升高0.8%男性结肠癌发病率高于女性石菊芳张玥黄慧瑶.第七次全国流行病学学术会议论文集.11-15结肠镜筛查显著降低结肠癌风险•一项前瞻性队列研究，纳入88902例接受结肠镜筛查的患者，评估结肠镜筛查与结肠镜发病率和死亡率之间的关系58.0060.0065.0028.0076.00-80-70-60-50-40-30-20-100Ⅰ或Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期近端结肠癌远端结肠癌结肠镜筛查显著降低不同人群结肠癌风险不同分期和部位结肠癌风险风险降低(%)ReikoNishihara,Ph.D,etal.NEnglJMed.2013Sep19;369(12):1095-105风险降低(%)56.0054.0058.00-59-58-57-56-55-54-53-52总体男性女性结肠镜筛查显著降低不同部位结肠癌死亡风险68.066.069.051.082.0-90-80-70-60-50-40-30-20-100总体男性女性近端结肠癌远端结肠癌死亡风险(%)ReikoNishihara,Ph.D,etal.NEnglJMed.2013;19;369(12):1095-105结肠镜筛查显著降低不同人群和不同结肠部位结肠癌死亡风险•一项前瞻性队列研究，纳入88902例接受结肠镜筛查的患者，评估结肠镜筛查与结肠镜发病率和死亡率之间的关系腺瘤性息肉切除患者较标准人群结肠癌死亡率下降50%AnnG.Zauber,Ph.D,etal.NEnglJMed.2012;366:687-96.•一项队列性研究，使用美国全国息肉研究项目(NationalPolypStudy)，纳入2602例腺瘤性息肉切除患者，评估腺瘤性息肉切除患者对比标准患者结肠癌死亡风险，随访15.8年腺瘤息肉干预患者与标准人群结直肠癌死亡率下降53%结肠癌变：结直肠息肉-早期癌-进展期癌内镜息肉切除阻断癌变途径结肠镜地位不可撼动1993年，结肠镜息肉切除降低CRC发病率2012年，结肠镜息肉切除降低CRC死亡率WinawerSJ,etal.NEnglJMed.1993ZauberAG,etal.NEnglJMed.2012结肠镜地位不可撼动下消化道内镜降低老年人结直肠癌发病率结肠镜的筛查、监测、诊断降低结直肠癌风险可达10年KahiCJ,etal.Gastroenterology.2014BrennerH,etal.Gastroenterology.2014结肠癌与结肠镜筛查美国最新大肠癌统计50-75岁结肠镜筛查率2010筛查率55%2018筛查屡目标＞80%2000筛查率19%2001-2010年CRC死亡率每年下降3%总发病率每年下降3.4%65岁以上受益更明显得益于肠镜筛查和质量控制SiegelR,etal.CACancerJClin.2014结肠镜筛查与结肠癌肠道准备与结肠镜质量控制国内外肠道准备相关指南的更新结肠镜质量控制的意义预防间期癌控制并发症筛检出腺瘤结肠镜质量控制的指标息肉检索结肠镜和息肉切除并发症……结肠镜质量控制JoverR,etal.Endoscopy.2012肠道准备质量腺瘤检出率盲肠插镜率退镜时间肠镜医师经验内镜下息肉切除术质量肠道准备质量与进展期腺瘤检出率质量高5.0%vs.质量差3.3%ShererEA,etal.GastrointestEndosc.2012;75(3):545-553•一项多中心、回顾性、横断面研究，纳入8800例、2001-2010年进行结肠镜检查的患者，通过给予清洁剂(除2008年外，均每次分剂量给予4LPEG)进行肠道准备，对比肠道准备质量对小腺瘤(6-9mm)和微小腺瘤(≤5mm)检出率的影响00.010.020.030.040.050.060.07总体大腺瘤(10+mm)小腺瘤(10mm)中腺瘤(6-9mm)微小腺瘤(≤5mm)高(N=5162)中(N=2809)差(N=829)腺瘤大小检出率**肠道准备对ADR的影响•研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间理想的肠道准备显著增加ADRJuSeokKim,etal.DigDisSci.Jun2015;肠道准备对ADR的影响•研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间理想的肠道准备显著增加ADRJuSeokKim,etal.DigDisSci.Jun2015;肠道准备对ADR的影响•研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间理想的肠道准备显著增加ADRJuSeokKim,etal.DigDisSci.Jun2015;肠道准备不佳的影响担心漏诊而提前复查结肠镜50%的医生对小腺瘤的肠镜复查时间短于3年一项调查研究，纳入349名消化科医生、316名外科医生，调查对息肉切除术患者进行复查的消化科医生和外科医生比例；对比医生对实践指南的响应率；评估影响肠镜复查的因素24540102030405060消化科医生外科医生比例(%)24%消化科医生和54%外科医生对增生性息肉在2-3年内进行肠镜复查47%消化科医生对多发性腺瘤在1-3年内进行肠镜复查78%外科医生对多发性腺瘤每3年进行＞1次肠镜复查47780102030405060708090消化科医生外科医生比例(%)PaulineA.Mysliwiec,etal.AnnInternMed.2004;141:264-271肠道准备不佳的影响担心漏诊而提前复查结肠镜SameerD.Saini,MD,etal..JClinGastroenterol2009;43:554–55827.4%医生知道增生性息肉可在10年后复查肠镜，但在临床工作中常在3年内复查76.5%的消化科医生未遵循指南推荐，在更短时间内进行术后结肠镜复查一项调查研究，纳入116名消化科医生，评估消化科医生对结肠息肉监测指南的认知和接受性临床方案-指南推荐正确回答者(%)了解指南推荐(%)不同意指南推荐(%)增生性息肉-10年87.575.027.42个小腺瘤-5年63.648.228.83个小腺瘤-3年50.942.712.8高度发育不良的腺瘤-3年59.339.851.2CRC状态-根治性切除后-3年42.432.176.5患者结肠镜检查阴性，与CRC有1级相关性，年龄60岁-5年79.863.35.8结肠镜检查阴性，与CRC有1级相关性，年龄60岁-10年31.524.761.5结肠镜筛查与结肠癌肠道准备与结肠镜质量控制国内外肠道准备相关指南的更新结肠粘膜的完全可视化依赖于良好的肠道准备清洁不完全清洁完全AudreyH.Calderwood,MD,etal.GastrointestEndosc2011;73:307-14肠道准备质量越高,黏膜可视化程度越高，入境时间越短•前瞻性随机对照研究，纳入969例进行结肠镜筛查患者，492例(试验组)患者服用肠道清洁进行得到完全黏膜可视化效果，477例(对照组)患者黏膜可视化程度较差，评估可视化程度对结肠镜筛查的影响试验组较对照组显著缩短入境时间680246810试验组对照组结肠镜入境时间(min)P=0.013AudreyH.Calderwood,MD,etal.GastrointestEndosc2011;73:307-14肠道准备充分，有益于高危腺瘤检出•对于高危腺瘤，肠道准备充足显著增加ADR3.350123456准备不足准备充分ShererEA,etal.GastrointestEndosc.2012;75(3):545-553检出率(%)•一项多中心、回顾性、横断面研究，纳入8800例、2001-2010年进行结肠镜检查的患者，通过给予清洁剂(除2008年外，均每次分剂量给予4LPEG)进行肠道准备，对比肠道准备充足与肠道准备不足对小腺瘤(6-9mm)和微小腺瘤(≤5mm)检出率的差异国内外指南对肠道准备的要求越来越高年份名称中文（组织）2005ICCEConsensusforBowelPreparationandProkineticsICCE共识：肠道准备和促动力药2013Bowelpreparationforcolonoscopy:EuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)GuidelineESGE：结肠镜前的肠道准备（欧洲胃肠内镜协会）2013中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（中华医学会消化内镜学分会）2014OptimizingAdequacyofBowelCleansingforColonoscopy:RecommendationsFromtheUSMulti-SocietyTaskForceonColorectalCancer优化肠镜检查前的肠道清洁（美国结直肠癌多学会工作组）2015Bowelpreparationbeforecolonoscopy结肠镜检查前的肠道准备随着消化内镜技术临床应用的普及，为了不断提高结肠镜检查完整率(盲肠插管率和黏膜可视化效果)，从而提高消化内镜的诊疗效果，国内外肠道准备相关指南也在不断更新，对肠道准备的要求也越来越细致指南对清洁期饮食描述越来越详细1指南均详细介绍常用肠道清洁剂的特点2指南对药物剂量和时间管理越来越科学3指南对特殊患者中的应用更细致化4国内外指南对肠道准备的要求越来越高肠道准备指南对清洁期饮食描述越来越详细2013年ESGE指南：行结肠