头痛的临床诊疗方案

头痛(BNG060)中医诊疗方案一、概念头痛是由外感六淫、内伤杂病引以自觉头部疼痛为临床特征的一种常见的病症。头痛多位于前额、额颞、顶部等部位。由外感六淫引起者多表现为掣痛、灼痛、跳痛、胀痛或重痛；由内伤病因所致者长以昏痛、隐痛、空痛为其特点。头痛可见于多种西医急慢性疾病中，偏头痛、丛集性头痛、鼻窦炎、神经症等出现以头痛为主要临床表现者，本节仅就脑病专科范围内的疾病进行辨治。二、诊断依据参照《现代中医神经病学》及新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合内科学》诊断依据进行诊断。（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用中医内科热学》（上海科技出版社，2009年）。（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑CT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声(TCD)、血液流变学指标，协助诊断。2、西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004年）第二版（ICHD-II）各种原发性头痛及继发性头痛诊断标准【详见《国际头痛疾病分类》（2004年）相关文件】，包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等原发性头痛以及各种颞动脉炎、低颅压综合征、肥厚性硬脑膜炎等继发性头痛，须除外非本专科系统相关的其他继发性头痛，例如眼、耳鼻喉源性头痛、肿瘤等疾病。（二）证候诊断：1、风寒头痛证：头痛较急，连及项背，或有紧束感，恶风畏寒，遇风加剧，骨节酸痛，口淡不渴，舌苔薄白，脉象浮紧。2、风热头痛证：头部胀痛，甚则如裂，遇热加重，发热恶寒，面红目赤，咽喉肿痛，口渴欲饮，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。3、风湿头痛证：头痛如裹，昏沉不舒，肢体困重，胸闷纳呆，阴雨加重，小便不利，大便或溏，苔白腻，脉濡滑。4、肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巓顶，面红耳赤，耳鸣如蝉，心烦易怒，恼怒则痛甚，口干口苦，或有胁痛，夜眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。5、痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，眩晕时作，胸脘满闷，呕恶痰涎，痰多黏白，头裹肢重，苔白腻，脉沉弦或沉滑。6、瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经久不愈，或有头部外伤史，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或涩。7、气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，痛势绵绵，少气懒言，自汗，气短，畏风，神疲乏力，面色皓白，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡红，苔薄白，脉沉细儿弱。8、肝肾亏虚证：头痛而空，眩晕耳鸣，腰膝酸软，足痿无力，颧红，潮热，盗汗，五心烦热，烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉细弦或弦数。三、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤剂（1）风寒头痛证治法：疏风散寒，宣通经络。推荐方药：川芎茶调散。川芎荆芥薄荷羌活细辛白芷甘草防风（2）风热头痛证治法：祛风清热，清利头目。推荐方药：芎芷石膏汤。川芎白芷石膏菊花藁本羌活（3）风湿头痛证治法：祛风胜湿，通络利窍推荐方药：羌活胜湿汤。羌活、独活、藁本、防风、甘草、川芎、蔓荆子、生姜（4）肝阳上亢证治法：平肝潜阳，熄风止痛。推荐方药：天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、生石决明、牛膝、益母草、山栀子、黄芩、茯神、夜交藤、桑寄生。本院协定方：平肝脉通片。中药针剂可选用天麻素、醒脑静注射液等辨证酌情选用。（5）痰浊内阻证治法：燥湿化痰，降逆止痛。推荐方药：半夏白术天麻汤加减。半夏、白术、天麻、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣。本院协定方：化痰脉通片。中药针剂可选用天麻素、疏血通、川芎嗪、丹参川芎嗪、红花黄色素、灯盏花素注射液等辨证酌情选用。（6）瘀血阻络证治法：活血化瘀，行气止痛。推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、川芎、生地、当归、白芍、羌活、独活、鸡血藤、白芷、细辛、蜈蚣、地龙。如痰浊与瘀血相兼为患（痰瘀阻络），考虑可使用上述两方合并使用，可使用健脑通络膏方善后调治。中药针剂可选用天麻素、疏血通、川芎嗪、丹参川芎嗪、红花黄色素、灯盏花素注射液等辨证酌情选用。（7）气血两虚证治法：补气养血，缓急止痛。推荐方药：八珍汤加减。川芎、熟地，当归、白芍、白术、党参、茯苓、甘草、黄芩、鸡血藤。本院协定方：补气脉通片。（8）肝肾亏虚证治法：滋养肝肾。推荐方药：大补元煎。予人参、炒山药、熟地黄、杜仲、枸杞、当归、山萸肉等。本院协定方：益脑回春方加减，可用健脑通络膏方善后调理。2.对于病程长、证后要素较多同时具有风、瘀、痰等症的头痛患者可选用正天丸等治疗。3.辨证选择口服中成药：可辨证配合选用中成药。可在头痛使用中药汤剂或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川芎茶调散（散、颗粒、片）、元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗粒、镇脑宁胶囊等。（二）静脉滴注中药注射液在头痛发作期或住院患者可辨证选用中药注射液静脉滴注。如天麻素注射液、丹参川芎嗪注射液、川芎嗪注射液、三七总皂苷注射液、灯盏花素注射液等。（三）其他治法（1）针灸治疗①一般头痛，点按合谷穴。②根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝针、电针等。主穴：风池、太阳、百会、合谷。配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰浊头痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪；气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。③可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治疗。a、阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用0.30mm直径，长40mm的不锈钢毫针，以10～15度的角度进针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针柄180～360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感会增强，然后行250～500次／分的震颤法1分钟，轻轻回转针柄180～360度，留针5分钟；如此反复操作5次后出针。注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以防出血。b、热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天1-2次。10次为1个疗程。c、浅针疗法：取百会、合谷(双侧)、上星、神庭、太阳(双侧)、列缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池(双侧)、丝竹空(双侧)、足三里(双侧)，用平补平泻；痰多，加尺泽(双侧)，用平补平泻；风邪外感，加外关(双侧)、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞(双侧)，用补法，小肠俞(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。d、火针疗法：取阿是穴(痛点)。局部酒精常规消毒，选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。④根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔，右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川芎、白芷、制远志各50g，冰片7g，共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。⑤相关中医诊疗设备如脑病康复治疗仪、经络通治疗仪可辅助治疗。（2）推拿治疗外感头痛拿取风池、风府，揉按两侧太阳穴；一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池。（3）内科基础治疗如头痛发作仍不能缓解，可配合应用其他能缓解偏头痛发作的治疗方法，以镇静、镇痛、调节血管舒缩功能为治疗原则，可选用止吐药、非甾体类药、曲坦类药等。积极除去诱因，如避免食用富含酪氨酸或亚硝酸盐的食物；停用血管扩张剂或口服避孕药等可能诱发头痛发作的药物；注意心理疏导，避免紧张、焦虑、疲劳等诱发因素。（4）护理护理的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。四、疗效评价(一)头痛的评价标准1．头痛的评价方法：采用数字疼痛量表测定法，通过本量表对各种类型的头痛可进行尼莫地平减分法评价疗效。数字疼痛分级法(NRS)：0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛的数字(1-3．5为轻度，3.6—6.5为中度，6.6-10为重度)。(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。(二)偏头痛的评价方法选用症状记分法+疼痛量表测定法来评价偏头痛治疗效果。1．症状记分法(1)主症头痛发作次数：0分：无发作。3分：每月发作2次以下(≤2次)。6分：每月发作3—4次。9分：每月发作5次以上(／5次)。注：如果头痛在上次缓解后48小时内重新出现，应视为一次发作。头痛持续时间：0分：无发作。3分：每月平均发作时间≤12小时。6分：每月平均发作时间持续12小时≤2天。9分：每月平均发作时间持续2天。头痛程度分级：0分：不痛。3分：疼痛量表测定数字为1—3.5。6分：疼痛量表测定数字为3.5且≤6．5。9分：疼痛量表测定数字为6.5—10。伴随症状：0分：无。1分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中l项。2分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中2项。3分：伴有恶心、呕吐，畏光、怕声其中3项。(2)次症：其余症状，按项计算。无症状为0分，有症状为1分。计算以上积分之和。偏头痛发作期疗效评价标准：参照以下标准(参考EuropeanFederationofNeurologicalSocieties(EFNS)2006年((EFNSguide]ineonthedrugtreatmentofmigrainereport0fanEFNStaskForce))、2009年((guidelineonthedrugtreatmentofmigrainerevisedreportofanEFNStaskforce)))：(1)治愈：用药24小时内疼痛消失，其后48小时内头痛无再次发作。(2)有效：用药24小时内头痛症状从中度、重度减轻到轻度，其后48小时内并维持疼痛减轻。(3)无效：用药72小时内头痛无明显缓解。2．偏头痛预防性治疗的疗效评价按以下标准：记录治疗前后头痛每4周平均发作次数、每4周平均头痛天数以及头痛程度的分级，并根据积分法判定疗效。疗效指数（n）=疗前积分-疗后积分疗前积分治愈：临床症状、体征积分改善»95%；显效：临床症状、体征积分改善»70%，95%；有效：临床症状、体征积分改善»30%，70%；无效：临床症状、体征积分改善30%。×100%五、预防调护头痛患者宜注意休息，保持环境安静，光线不易过强。外感头痛由于外邪侵袭所致，故平时当顺应四时变化，寒温适宜，定居定时，参加体育锻炼，以增强体质，抵御外邪侵袭。内伤所致者，宜情绪舒畅，避免精神刺激，注意休息。肝阳上亢者，禁食肥甘厚腻、辛辣发物，以免生热动风，而加重病情。肝火头痛者，可用冷毛巾敷头部。因痰浊所致者，饮食宜清淡，勿进肥甘之品，以免助湿生痰。精血亏虚者，应加强饮食调理，多食脊髓、牛乳、蜂乳等血肉有情之品。各类头痛患者均应禁烟戒酒。此外，尚可选择合适的头部保健按摩法，以疏通经脉，调畅气血，防止头痛发生。