妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题

妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题2013年8月22日--24日，第十二次全国内分泌学学术会议(CSE2013)在西安隆重召开。在8月23日上午的大会报告上，北京大学第一医院妇产科的杨慧霞教授报告《妊妊娠合并糖尿病临床诊治中存在的问题》。杨慧霞教授介绍了近年来我国在妊娠合并糖尿病临床诊治和研究方面所做的一些工作，并指出了现存的问题和未来需要改进的方向。近年来，我国在妊娠合并糖尿病临床诊治和研究方面的确取得了极大进展，尤其，2010年国际妊娠合并糖尿病诊断标准出台，相继我国卫生部妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)诊断标准的颁布，对我国临床上GDM诊断标准的统一起到巨大推动作用，同时，引起广大临床工作者对妊娠合并糖尿病的兴趣和重视。妊娠期糖尿病管理的重要性目前我国GDM的患病率持续升高，另一方面，糖尿病的患病率也在不断升高，尤其，未被诊断出来的糖尿病其对母儿不良影响明显高于GDM，如何早诊断并进行及时血糖管理更是一个不容忽视的问题。如果不能对妊娠期间的高血糖进行及时控制，将会增加母、儿的近期并发症，如剖宫产、肩难产、子痫前期;远期不良结局如后代肥胖、代谢综合征等风险也会增加;并且，曾患妊娠期糖尿病女性将来发展成为2型糖尿病机会明显增加。目前已有多项随机对照研究表明，对妊娠期糖尿病的治疗能够显著减少母、儿的近期并发症。因此，加强妊娠期高血糖的管理对母婴的健康至关重要。然而在我国临床实际工作中，对妊娠期糖尿病的管理仍存在诸多困惑如：如何为糖尿病孕妇制定合理个体化饮食以及运动方案?适宜的孕期血糖控制目标以及对哪一点的血糖进行监测及治疗能更好获益;如何避免孕期低血糖的发生等。妊娠期高血糖的诊断卫生部全国医疗服务标准委员会在2011年公布的GDM诊断规范中强调，妊娠期首次检查应进行空腹血糖检测，将孕前漏诊的糖尿病患者及时诊断出来，由于我国尚未将HbA1c≥6.5%作为2型糖尿病诊断标准，所以，不建议孕期借助HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。有条件的医疗机构应在妊娠24～28周以及28周以后直接进行75gOGTT。基于我国地域广的特点，各地GDM的发病率存在着一定差异，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在24～28周都进行75gOGTT，可以考虑24周以后先进行空腹血糖(fastingplasmaglucose，FPG)检查，如果FPG5.1mmol/L，直接诊断GDM，FPG4.4mmol/L，可暂不进行75gOGTT，仅需要对妊娠24周后FPG在4.4～5.1mmol/L者进行75gOGTT。不断提高GDM的规范化管理水平孕妇一旦被诊断为GDM应立即接受医学营养治疗。由于我国GDM发病率明显上升，同时，缺乏围产期营养专业人员，针对此现状，北京大学第一医院于2011年在国内率先成立GDM一日门诊，并将此管理模式进行推广。通过对新诊断GDM患者集中一天进行糖尿病教育、饮食和运动指导以及自我血糖监测等，使得GDM孕妇尽早得到血糖控制并学会自我血糖监测和合理饮食及运动管理。另外，在世界糖尿病基金(WDF)支持下，妊娠期糖尿病规范化诊治项目组自2011年至今，已经在全国近二十个城市进行了妊娠合并糖尿病规范化诊断治疗培训，提高广大医护工作者对妊娠期糖尿病的临床诊断和管理能力。妊娠期高血糖的控制目标妊娠期高血糖的控制目标为：餐前血糖≤5.3mmol/L(95mg/dL);餐后1小时血糖≤7.8mmol/L(140mg/dL);餐后2小时血糖≤6.7mmol/L(120mg/dL);对于孕前已患有1型或2型糖尿病的病人：餐前、睡前和夜间的血糖控制目标为3.3～5.4mmol/L(60～99mg/dL);餐后血糖峰值控制在5.4～7.1mmol/L(100～129mg/dL);HbA1c6.0%;并且要尽量避免低血糖的发生。Parretti等曾对正常孕妇妊娠28～38周的血糖变化进行了研究，结果表明正常孕妇的血糖在28周至38周餐后血糖峰值均低于6.0mmol/L。由此可见，目前推荐的妊娠期高血糖的控制目标合理并不存在制定界值过低的情况。孕期HbA1c的监测主要用于孕前糖尿病孕妇，对于评价GDM孕妇血糖控制意义较小，临床上不建议常规应用。GDM孕妇妊娠期血糖监测正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。其原因：一方面胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多，并且胰岛素在空腹时清除糖能力增加，导致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低;另一方面，妊娠期间存在着许多胰岛素拮抗因素，而且受孕酮分泌的影响，胃肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱，胃排空及食物肠道停留时间延长，虽然由于胰岛素分泌代偿性增加而维持血糖在正常范围，但仍然表现为进食后血糖峰值偏高且延迟恢复。GDM孕妇与正常妊娠相比，餐后高血糖表现的更为明显。因此，对GDM患者的餐后血糖进行监测，有利于对妊娠期高血糖进行有效管理，改善血糖控制，减少妊娠不良结局。妊娠期高血糖控制的药物应用尽管已有一些国外研究证实，格列苯脲和二甲双胍控制GDM患者血糖有效、安全。然而，格列苯脲的应用易引发低血糖，二甲双胍可以通过胎盘，并且，尚缺乏对两种药物用于GDM患者治疗后其对胎儿远期影响安全性追踪观察结果。迄今为止，我国尚未批准任何口服降糖药物用于治疗妊娠期高血糖，所以，国内缺乏妊娠期应用口服降糖药物的经验。胰岛素仍是当前控制妊娠期高血糖的首选药物。糖尿病患者应在计划妊娠前即停止使用口服降糖药物，开始胰岛素治疗，尽量将其血糖控制到孕前血糖控制目标再怀孕;对于GDM患者，在确诊GDM之后，可先行饮食控制和运动疗法，若血糖水平不达标，则可结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素治疗。妊娠期间的胰岛素治疗原则与非孕期糖尿病一致，均为模拟正常人生理状态下胰岛素的分泌。同时，由于GDM患者较正常孕妇相比，餐后血糖增幅更大。因此，GDM患者需要更好的控制餐后血糖、并能减少低血糖发生的胰岛素。目前广泛应用的短效人胰岛素因其起效慢、作用时间长、与正常人进餐后的胰岛素分泌模式不完全相符的药代动力学特点在临床应用中具有局限性。而速效胰岛素类似物门冬胰岛素与短效人胰岛素相比，能够更快起效、峰值更高、作用持续时间更短，因此，可以更好地控制餐后血糖、减少低血糖。加强GDM患者产后随访ADA2011年版和2012年版指南对GDM患者产后转归为糖尿病的筛查进行了细化：包括对产后6～12周的GDM患者进行75gOGTT，诊断标准采用非孕期诊断界值;对于有GDM病史的患者，如发现其已处于糖尿病前期，应以生活方式干预或二甲双胍治疗来预防发展成为糖尿病。中国糖尿病网