妊娠期梅毒的诊断和处理

妊娠期梅毒的诊断和处理内容梅毒螺旋体的生物学特性梅毒的典型临床分期梅毒的诊断与治疗妊娠梅毒的随访和管理孕妇筛查梅毒的重要意义-1：梅毒定义：由苍白密螺旋体引起的慢性全身性性传播疾病。可通过胎盘传给下代。乙类传染病。梅毒是全球性公共卫生问题，发病率是衡量公共卫生水平重要指标之一。梅毒在我国死灰复燃！我国政府庄严承偌：消除先天梅毒！孕妇筛查梅毒的重要意义-2：发病率高：约90%为潜伏梅毒，易忽视，有传染，只能通过筛查发现。危害大：早期梅毒100%感染胎儿妊娠各期都可感染胎儿治疗有效：早期梅毒治愈率达95%以上不同人群梅毒的感染率（血清感染率）孕妇：0.3-0.6%婚检：0.31-1.4%暗娼：6-18%嫖客：3-6%吸毒：5-12%男同性恋：11-19%一、生物学特性：病原体：苍白螺旋体，每30-33小时以一分为二的方式繁殖1次抵抗力低：人体外存活力仅1-2小时耐低温：40℃2分钟失去传染力，100℃立即死亡不耐干燥：潮湿的生活用品上可存活数小时对肥皂水和常用消毒剂敏感。免疫性差：无先天和后天的免疫力，可重复感染2周后产生特异性IgM抗体（不通过胎盘）4周后出现特异性IgG抗体（可通过胎盘）生物学特征：储存宿主：人是唯一感染途径：直接感染：性交感染（占95%）间接感染：接吻、哺乳、输血、污染物品等。垂直感染：母婴分类：获得性梅毒、先天性梅毒。母婴垂直感染的途径：1、胎盘及脐静脉：主要在肝、肺、脾、肾上腺2、直接感染胎盘：多在妊娠4个月后，发生小动脉内膜炎，形成多处梗死灶，导致胎盘功能严重障碍。胎盘大而苍白（胎盘﹕胎儿＝1﹕4）注意：经产道感染的不属先天梅毒儿！二、梅毒的典型临床分期早期梅毒：晚期梅毒：潜伏梅毒：先天梅毒：Ⅰ期：（硬下疳期）局部皮损：潜伏2-4周后出现开始为暗红色小红疹，1周后形成1-2cm大小硬结，表面溃烂，不痛不痒，创面清洁，酱色分泌物，内含大量梅毒螺旋体，不治疗2~8周自愈，不留痕迹淋巴结大：硬下疳出现后1周内同侧近卫淋巴结肿大（不粘连，质地硬，无红肿压痛）血清反应：（+），硬下疳出现6~8周后Ⅱ期：皮肤粘膜损害（感染后2月-2年）皮疹：对称性、多样性、症状轻时间：硬下疳出现2~12周或感染后6~12周表现：斑疹、斑丘疹、银屑性梅毒皮疹及脓疱疹部位：躯干、四肢、面部、前额、外阴及肛周特点：皮疹持续2~3周可自行消退，也可复发梅毒性白斑：多见于颈部梅毒性脱发：呈虫蚀状，多见于颞部血清反应：100%（+）Ⅲ期（晚期）：病期2年以上各器官系统永久性受损未治疗者约1/3成为Ⅲ期梅毒皮肤粘膜：萎缩性疤痕，梅毒性树胶等骨：骨膜炎，关节炎，腱鞘炎等眼：虹膜炎，虹膜睫状体炎，视网膜炎，角膜炎心血管：主动脉炎，主动脉关闭不全，主动脉瘤神经：脑膜炎，麻痹性痴呆，脊髓痨，视神经萎缩等隐性（潜伏）梅毒：原因：多为感染后未治疗或未规范治疗表现：无明显梅毒表现，但抵抗力低时可产生症状RPR（+）、PTHA（+）感染2年以内：早期潜伏梅毒感染2年后：晚期潜伏梅毒（一般不传染）注意：不治疗可发展为晚期梅毒先天（胎传）梅毒：早期：在出生-3周出现二期梅毒表现营养障碍：貌似老人皮肤损害：大疮、皮疹、肝脾肿大、淋巴结肿大梅毒性鼻炎：流涕、鼻塞、呼吸困难晚期：2岁以后表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、骨膜炎、神经性感染等，其病死率及致残率高。先天潜伏梅毒：同成人三、梅毒的实验室诊断方法：诊断：提高对本病的认识和警惕很重要！流行病学史临床表现实验室检查强调：对所有孕妇的早期筛查！一）病原学诊断：（不常用）优点：证实病原体，用于确诊方法：暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色标本：皮肤粘膜损害处渗出物、鼻腔分泌物、血液、淋巴结、羊水、脐带血等适用：仅用于1期、2期梅毒二）血清学诊断：常用人体感染梅毒后，产生两种抗体：特异性抗体：梅毒螺旋体抗体（IgG、IgM)非特异抗体：类脂质抗体（反应素）1、非螺旋体抗原血清试验——反应素实验原理：梅毒螺旋体感染人体后，宿主对螺旋体表面的脂质做出免疫应答，在3-10周产生类脂质抗体（反应素）用已知试剂抗原（心凝脂抗原）与非梅毒螺旋体抗体（抗心凝脂抗体）在体外混合时，可形成肉眼可见的凝集颗粒，为阳性反应。方法：RPR：快速血浆反应素环状卡片实验USR：不加热血清反应素试验VDRL：性病研究实验室玻片实验注意：阳性反应时一定要做定量，＜1：8有可能是假阳性两种不同实验的定量结果不能直接比较特点：敏感性高，特异性低能证明疾病的活性，但不能单独用于确诊标本不需要灭活，抗原不需要新鲜配制有假阳性和假阴性：病毒性肝炎、免疫性疾病、结核、吸毒等（1：64-128）对潜伏、晚期和神经梅毒不敏感前带现象：当抗体过高或HIV病人，易出现假阴性临床用途：大样本筛查作为疗效观察指标母婴滴度比较对早期梅毒有一定的诊断价值（80%左右）原理：用死（活）的梅毒螺旋体或它的特异肽段作为抗原，检测血清梅毒螺旋体抗体。敏感性和特异性均高，但成本高、操作复杂试剂不易保存——存在生物学假阳性用途：对非特异性试验阳性者和晚期潜伏梅毒的确诊注意：不能用作疗效观察、判断复发和再感染（成功治疗者可终身阳性）2、梅毒螺旋体抗原血清试验—确诊实验试验：FTA-ABS：改良螺旋体抗体吸收实验-金标准TPHA：梅毒螺旋体血球凝集实验TPPA：梅毒螺旋体被动颗粒凝集实验TP-ELISA：梅毒螺旋体酶联免疫吸附实验（正常值0-1）三、梅毒的治疗治疗目的：早期梅毒：控制炎症，消除损害，争取达到临床和血清学痊愈。潜伏期梅毒：防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒：可阻止器质性病变的进一步发生和发展，对已产生破坏和功能丧失是不可逆的生殖器溃疡的治疗：可降低HIV感染的危险性治疗原则：必须明确诊断强调早期治疗必须规范治疗强调性伴治疗严格定期随访1、早期梅毒（一、二期、早期潜伏）我国2000＜2年美国2002＜1年WHO2001＜2年欧洲2001＜1年苄星青霉素G240万U，IM，qw，共2—3次苄星青霉素G240万U，IM，单次给药普鲁卡因青霉素G80万U，IM，qd，10—15天普鲁苄因青霉素G，120万U，IM，qd，10天普鲁卡因青霉素G，60万U,IM,qd，10—14天早期梅毒（对青霉素过敏）我国2000美国2002WHO2001欧洲2001多西环素100mg，Bid，14天或15天多西环素200mg，qd，或200mg，Bid，14天四环素500mg，qid，14天或15天红霉素500mg，qid，15天*红霉素，500mg，qid，14天*有专家建议头孢曲松1g，IM或IV，qd，8—10天阿奇霉素500mg，qd，10天头孢曲松250—500mg，IM，qd，10天2、晚期梅毒（三期，晚期潜伏，未定期）我国卫生部美国CDCWHO欧洲苄星青霉素G240万U，IM，qw，共3次普鲁卡因青霉素G，80万U，IM，qd，20天.2周后可给第2个疗程普鲁卡因青霉素G，120万U，IM，qd，20天普鲁卡因青霉素G，60万U，IM，qd，17—20天水剂青霉素G100万U，IM，qd,21天3、妊娠梅毒治疗：国家标准首选青霉素：目前尚无青霉素耐药的报道通过胎盘，预防98%以上的先天梅毒，对胎儿安全苄星青霉素：240万Ｕ肌注，1次/周，连续3次为1疗程普鲁卡因青霉素：80万Ｕ/ｄ，肌注，连续15ｄ为1个疗程妊娠梅毒治疗（续）：疗程：妊娠早期和晚期各治疗一，中间间隔4周临产后发现的产妇应立即治疗治疗后每月查USR或RPR，如孕妇再次感染或复发，应立即开始1疗程治疗注意：吉海反应吉海反应（Jarish-Herxiheimer反应）定义：梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，又叫“疗后增剧反应”。机理：尚不清楚，与人体对病原体的异种蛋白高度过敏时间：首次给药4h内发作，8h达高峰，24h内结束症状：流感样症状全身不适，体温升高（38.5℃左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。吉海反应的预防与处理预防：在疗前1天开始给予短疗程强的松20mg/日，分2次口服，持续3-4天处理：对症扑热息痛必要时住院梅毒孕妇——青霉素过敏我国2000美国2002WHO2001欧洲2001红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)2个疗程*婴儿补治作青霉素脱敏，用青霉素治疗红霉素500mg，qid，15天(早期)，30天(晚期)作青霉素脱敏阿奇霉素500mg，qd，10天，头孢曲松250—500mg，IM，10天，分娩后再用多西环素妊娠梅毒的治疗注意事项：1、早期梅毒应强调规范治疗：在初治后1周，用同等剂量复治1次如治疗中断1天以上，整个疗程需重新开始2、妊娠后期，如B超发现胎儿肝脾大、腹水、脑积水者，应建议引产3、所有患者在治疗前，应同时查有无HIV感染4、先天梅毒儿的治疗我国2000美国2002WHO2001欧洲2001水剂青霉素10—15万U/kg/d，7天，5万U/kg，IV，q12h，10—14天7天，5万U/kg，IV，q8h，10—14天普鲁卡因青霉素G5万U/kg，IM，qd，10天5、影响妊娠结局的相关因素：1）与孕妇血清RPR滴度有关：孕妇RPR≥1:8：死产、早产和低出生体重儿孕妇RPR≤1:4：不良妊娠结局发生率相对研究显示：先天性梅毒患儿的母亲平均RPR滴度为1∶32，故产检时可做出评估。2）与母亲感染的时间有关妊娠前感染：早期梅毒：传染胎儿机会大（1年内最大）晚期梅毒：传染胎儿机会小（4年后很小）梅毒孕妇即使病期＞4年，仍可通过胎盘感染胎儿妊娠期感染：妊娠早期感染：多数导致死胎妊娠晚期感染：多数胎儿受到感染，并不表现临床表现，部分可致胎儿生长迟缓或早产越早越好：早孕期治疗：感染率16.1%（孕6周就可感染胎儿）晚孕期治疗：感染率46.4%初始治疗孕周每推迟3个月，发生先天梅毒概率增加4倍，最好孕28周前接受治疗3）与孕妇初始治疗时孕周有关：五、妊娠梅毒治疗后的随访和管理随访方法：RPR滴度测定是唯一手段孕期监测：妊娠期滴度下降速度慢于非妊娠期间，治疗越晚，下降越慢要求保持原滴度水平或下降至1：4以下早期梅毒治疗后，分娩前每月查一次血清反应直到分娩，如3个月内上升2个稀释度，应予复治。一）怎样判断新生儿先天梅毒？母亲梅毒史并具备以下情况之一者：有临床症状和体征，且在皮损、鼻分泌物或胎盘、脐带查到梅毒螺旋体有临床症状或出生时RPR/TRUST滴度是母亲的4倍或以上生后3-6个月RPR/USR不降反升，诊断实验阳性19-S-IgM阳性（螺旋体单一成分的特异性抗体）怎样判断新生儿血清学检查结果？母亲抗体在婴儿体内存在15个月：每月查1次血清4-6个月转为阴性或滴度降低弱阳性：认为新生儿未感染如15个月后仍阳性：认为已感染婴儿感染：出生时阳性，经约4个月后转阴性，后再次转阳者或出现临床症状注意：建议直接查新生儿血液而不用脐带血孕妇梅毒所生婴儿的随访：1、经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：（1）出生时血清反应阳性：未超过母亲的血清滴度——应每月复查1次；8个月时如呈阴性且无临床表现——可停止观察。（2）出生时血清反应阴性：应于出生后1、2、3及6个月复查，至6个月时仍阴性，且无先天梅毒的临床表现，可除外梅毒。2、预防性治疗：未充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿；无条件对婴儿进行临床及血清学随访者；二）产妇的随访：梅毒经充分治疗后，应随访3年：第一年：每3个月复查一次第二年：每半年复查一次第三年：复查一次神经梅毒：随访CSF，每半年一次，直至CSF正常复查内容：临床和血清学（非螺旋体抗