双相障碍的规范化治疗.

国家卫计委“精神卫生能力建设试点项目”基准课件中国医师协会精神科医师分会双相情感障碍的规范化诊治2020/1/42内容与要求双相障碍临床表现、危险因素临床评估与ICD-10诊断要点常用药物的剂量及不良反应的识别与处理药物治疗的原则和规范化治疗流程诊治注意事项2020/1/43临床表现4基本概念一般指既有符合症状学诊断标准的躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍可表现出躁狂—抑郁交替发作，或主要以（轻）躁狂发作，穿插抑郁发作，或主要以抑郁发作，穿插（轻）躁狂发作的多种表现形式两种发作之间多为完全缓解的正常状态与抑郁障碍相比**：临床表现更复杂，误诊或漏诊率更高，治疗更困难，预后更差，自杀风险更大5危险因素主要危险因素是遗传1父母单方双相Ⅰ型障碍，单个子女患心境障碍几率约为25%；若父母双方均患双相Ⅰ型障碍，子女患心境障碍几率约为50%~75%；单卵双生子双相Ⅰ型障碍的同病率达33%~90%其它危险因素年龄2；性别3；地域、种族、文化4；季节5；社会经济状况6；婚姻及家庭因素7；社会心理因素8；人格9；物质及酒精滥用106参见“抑郁症的规范化诊治”“抑郁状态”概述同样是由一组症状构成的临床综合征（ICD-10规定至少4个症状）仅有个别症状（如心境高涨，或思维奔逸），不能构成“躁狂状态”的诊断ICD-10以心境高涨或易激惹为典型症状，另外还需要有3-4项其他症状，才符合躁狂发作的症状学标准—即“躁狂状态”“躁狂状态”概述采集病史时应注意发病年龄：首次来诊，未必首次发病社会心理因素对发病和患病的影响，以及疾病对患者社会心理状态的反向影响病程特征与治疗经过既往史/个人史/家族史共病的可能性9临床检查的重点体格检查甲状腺、新旧外伤等实验室检查常规之外，甲状腺、内分泌（尤其女性）、性病/艾滋病相关检查、女性妊娠试验等项必查精神检查是否具有构成“躁狂状态”的全部症状注意精神病性症状及其与心境障碍在发生、持续时间、消长等方面的关系10量表评估Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表汉密尔顿抑郁量表蒙哥马利-爱森博格抑郁量表11风险评估应对以下情况予以评估并记录攻击风险评估（参见精神分裂症）自杀/自伤风险评估（参见抑郁症）躯体风险评估特殊评估（年青患者的性行为危险，女性的怀孕检查等）12ICD-10分类心境障碍F30-F39F30躁狂发作F31双相情感障碍F32抑郁发作F33复发性抑郁障碍F34持续性心境障碍F38其他心境障碍F39未特定的心境障碍F30.0轻躁狂A.情感高涨或易激惹，对个体来讲已达到异常的程度，并且持续至少4天B.必须具备以下至少3条，且对日常的个人功能有一定的影响：1）活动增加或坐卧不宁；2）语量增多；3）注意集中困难或随境转移；4）睡眠需要减少；5）性功能增强；6）轻度挥霍，或其它类型轻率的或不负责任的行为；7）社交性增高或过分亲昵（见面熟）2020/1/414F30.0轻躁狂C.此种障碍不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物质使用(F10-19)或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2020/1/415F30.1躁狂，不伴有精神病性症状A.情感明显高涨，兴高采烈，易激惹，对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且持续至少1周（若严重到需要住院则不受此限）2020/1/416F30.1躁狂，不伴有精神病性症状B.至少具有以下3条（如情感表现以易激惹为主，则必须具有4条），导致对日常个人功能的严重影响1）活动增多或坐立不安；2）言谈增多（言语急促杂乱）；3）观念飘忽或思维奔逸的主观体验；4）正常的社会约束力丧失，行为与环境不协调或行为出格；5）睡眠需要减少；6）自我评价过高或夸大；7）随境转移或活动和计划不断改变；8）愚蠢鲁莽的行为，如挥霍，愚蠢的打算，鲁莽的开车，病人不认识这些行为的危险；9）明显的性能亢进或性行为失检点2020/1/417F30.1躁狂，不伴有精神病性症状C.无幻觉或妄想，但可能发生知觉障碍（如主观的过分敏锐，感到色彩格外鲜艳）D.需除外精神活性物质使用(F10-19)、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2020/1/418F30.2躁狂，伴精神病性症状A.发作符合F30.1除标准C之外的标准B.发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准C.存在妄想和幻觉，但不应有F20.0-3标准G1(1)b\c\d所列典型精神分裂症性的幻觉和妄想D.需除外精神活性物质使用或任何器质性精神障碍(F00-09)所致2020/1/4F31双相（情感）障碍F31.0双相障碍，目前为轻躁狂发作F31.1双相障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作F31.2双相障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作F31.3双相障碍，目前为中度或轻度抑郁发作F31.4双相障碍，目前为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状2020/1/420F31双相情感障碍F31.5双相障碍，目前为重度抑郁发作，伴有精神病性症状F31.6双相情感障碍，目前为混合状态F31.7目前为缓解状态F31.8其它双相情感障碍F31.9双相情感障碍，未特定2020/1/421双相I型和II型的概念I型：既有躁狂（并非只有轻躁狂）发作，又有重性抑郁发作II型：有轻躁狂但无躁狂发作：必须有一次或更多轻躁狂发作；必须有一次或更多次抑郁发作；没有躁狂发作22规范化治疗2020/1/423总的治疗原则综合治疗原则1长期治疗原则2患者和家属共同参与治疗原则32020/1/424药物治疗基本原则首选心境稳定剂及时联合用药加强监测不良反应谨慎使用抗抑郁剂2020/1/425药物治疗目标急性期治疗6-8周尽快控制症状、缩短病程恢复期治疗（抑郁发作治疗4-6个月，躁狂或混合发作治疗2-3个月）防止复燃，促进社会功能康复维持期治疗（无定论，一般2-3年，或2-3个既往周期时间）防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量26随访与实验室检查定期门诊随访常规实验室检查肝肾功能、血常规、电解质、乙肝全套大小便常规心电图排除诊断的检查头部的脑电图、CT或者MRI，其他躯体疾病的相应检查如内分泌，B超2020/1/427药物治疗首选心境稳定剂碳酸锂丙戊酸盐必要时选用非典型抗精神病药2020/1/42829碳酸锂（一）适应证轻躁狂或躁狂发作双相障碍抑郁症分裂-情感性精神障碍禁忌证肾功能不全者、严重心脏疾病患者禁用12岁以下儿童、孕妇前3个月禁用脑器质性疾病应慎用严重躯体疾病和低钠血症患者应慎用2020/1/430碳酸锂（二）不良反应常见有口干、烦渴、多饮、多尿、便秘、腹泻、恶心、呕吐、上腹痛神经系统不良反应：双手细震颤、萎糜、无力、嗜睡、视物模糊、腱反射亢进甲状腺疾病和肾脏疾病的患者慎用或禁用用法1000-1500mg/d，分2~3次服用2020/1/431碳酸锂（三）锂中毒当血锂浓度＞1.5mmol/L，会出现不同程度中毒症状；早期表现为频发的呕吐和腹泻、无力、淡漠、肢体震颤由细小变得粗大、反射亢进当血锂浓度2.0mmol/l以上可出现严重中毒，表现意识模糊、共济失调、吐字不清、癫痫发作乃至昏迷、休克、肾功能损害血锂浓度在3.0mmol/L以上危及生命2020/1/432碳酸锂的优势对急性躁狂疗效60%~80%锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10%~12%（单用抗抽搐剂或不用MS者约45%）对双相抑郁有一定疗效，对难治抑郁有增效作用，预防双相复发，尤以双相I型首选维持治疗中有预防自杀的作用用锂时，自杀行为下降85.7%停用锂，自杀危险增加7.5倍（目前仍无证据说明抗抑郁剂有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用）维持治疗期间血锂也应在0.6mmol/L以上2020/1/433起效慢，10－14天对混合性及RC疗效不好（分别为35%、25%）对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂（但维持治疗可预防抑郁复发）过去躁狂发作4次以上者疗效不好对严重躁狂疗效不好安全性差：治疗量与中毒量接近，甲状腺及肾功损害碳酸锂的劣势2020/1/434丙戊酸盐（一）适应证双相障碍重症躁狂发作混合发作快速循环发作对锂盐有禁忌者禁忌证有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用孕妇禁用，6岁以下禁用2020/1/435丙戊酸盐（二）不良反应常见有恶心、呕吐、厌食、腹泻等。少数可出现嗜睡、震颤、共济失调、脱发、异常兴奋与烦躁不安等偶见过敏性皮疹、血小板减少症或血小板凝聚抑制引起异常出血或淤斑、白细胞减少或中毒性肝损害极少数发生急性胰腺炎药物过量早期表现为恶心、呕吐、腹泻、厌食等消化道症状，继而出现肌无力、四肢震颤、共济失调、嗜睡、意识模糊或昏迷2020/1/436丙戊酸盐（三）用法与注意事项抗躁狂治疗应从小剂量开始，每次0.2g，2~3次/d。逐渐增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高剂量不超过1.8/d;缓释剂（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加500mg/d，随后进行剂量调整，使血清丙戊酸浓度保持在85–125μg/ml1次/d治疗期间应定期检查肝功能与白细胞计数用药期间不宜饮酒因加重其镇静作用，不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业2020/1/437丙戊酸盐的优势混合性：急性80%，预防80%RC：躁狂急性70%，预防80%，抑郁急性42%，预防45%（Calabrase等，1993）双相躁狂：41%~71%（Bowden，1994；Pope，1991）对严重躁狂疗效优于锂盐起效较锂快，5天后达到有效剂量（Bowden等，1996）精神病性躁狂的疗效与奥氮平相似预防双相复发有效，与锂相似，但耐受性较好有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度2020/1/438对双相急性躁狂疗效略差于锂对双相抑郁效微，不如锂不良反应：胃肠道（轻），神经系统有思睡、手颤、共济失调、兴奋不安等，少见。过敏、血小板减少、白细胞减少、转氨酶升高，稀见。药物相互作用：与卡马西平合用时，两者血浓度均降低，与第一代精神病药、TCAs及MAOs合用时，本药效果降低丙戊酸盐的劣势2020/1/4非典型抗精神病药物的应用-奎硫平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作，双相抑郁发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人慎用不良反应：困倦，头晕，便秘，体位性低血压，口干，以及肝酶异常39非典型抗精神病药物1-奎硫平推荐剂量：400-600mg/d，分次口服药物相互作用：细胞色素P4503A、2D6抑制剂会增加血药浓度，但一般不需要减少奎硫平剂量可能会增加抗高血压的作用40非典型抗精神病药物2-奥氮平适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：肝脏损害，心、脑血管疾病或其它低血压倾向的病人，前列腺肥大，麻痹性肠梗阻或癫痫病人慎用不良反应：嗜睡和体重增加常见。少见头晕，外周水肿，体位性低血压，口干，以及肝酶异常，EPS等。可引起2型糖尿病以及血脂升高41奥氮平（续）推荐剂量：5-20mg/d分次口服药物相互作用：与CYP4501A2抑制剂合用（氟伏沙明）需要减少剂量；与诱导剂合用（卡马西平，吸烟）时需要增加剂量可能增加抗高血压药物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激动剂42非典型抗精神病药物3-利培酮适应症：精神分裂症，双相躁狂发作禁忌症：15岁以下儿童，孕妇及哺乳妇女不良反应：失眠，激越，疲劳，便秘。偶见体位性低血压43利培酮（续）推荐剂量：2-6mg/d；分次口服药物相互作用：可能会增加抗高血压的作用；可能会拮抗左旋多巴、多巴胺激动剂；氯氮平可能会降低利培酮清除率，使血药浓度升高，但通常不必调整剂量。联合卡马西平可能降低、联合氟西汀和帕罗西汀可能增加利培酮血药浓度，但通常不必调整剂量44非典型