口腔颌面外重点

1口腔颌面外科学：一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌部诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。麻醉Anesthesia：用药物或非药物使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。局部麻醉：指用局麻药物暂时阻断机体一定区域的神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失的方法。阻滞麻醉：将局麻药注射到神经干或者其主要的分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，是被阻断的神经分布区域产生局麻效果。冷冻麻醉：应用药物使局部迅速散热温度骤然降低，以致局部感觉首先是痛觉消失，达到暂时麻醉的效果。表面麻醉：将麻醉药涂、或喷射于手术表面，药物吸收后麻醉神经，使浅层组织痛觉丧失。浸润麻醉：将局麻药液注入治疗区组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉而产生麻醉的效果。常用局麻药物：利多卡因、丁卡因利多卡因：维持时间长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含1:100000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。局麻并发症：晕厥、过敏反应、过量反应、注射区疼痛、血肿、感染、麻醉后粘膜病变、注射针折断、暂时性面瘫、感觉异常、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明、颈丛神经阻滞并发症（Horner征、声嘶、全脊髓麻痹）。晕厥syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。【临床表现】头昏、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难→心率减慢、血压下降、暂时性意识丧失。【防治原则】做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。过敏反应：由细胞和体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应。Horner征：由于颈深神经阻滞麻醉时，麻醉药浸润使颈深神经麻醉所致。临表：同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞。血管收缩剂在局麻药物中的应用将血管收缩剂加入局麻药溶液中，以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位的出血，使术野清晰。应考虑手术时间、术中止血及病人的机体状况。全身麻醉：麻醉药物进入人体之后产生可逆的全身痛觉和意识的丧失，同时伴有反射抑制和一定程度的肌松弛的状态。口腔颌面外科手术全麻的特点麻醉与手术相互干扰维持气道通畅比较困难小儿、老年病人比例较高手术失血较多麻醉恢复期呼吸道并发症多牙拔除术的适应证(1)牙体病。由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情况良好可考虑保留牙根，作根管治疗。(2)根尖病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。(3)晚期牙周病。(4)外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者，应予拔除；前牙外伤而牙根折断部位在牙颈部以下过多或冠根斜折及骨折线上无法保留的牙。(5)错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及疾病的移位错位牙。(6)阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。(7)多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。(8)治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。(9)乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。(10)病灶牙。拔牙禁忌症：1心脏病、2高血压、3造血系统疾病、4糖尿病、5甲状腺功能亢进、6肾脏疾病、7肝炎、8妊娠、9月经、10感叹急性期、11恶性肿瘤、12长期抗凝治疗、13长期肾上腺皮质激素治疗、14神经精神疾患。哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙：(1)急性心肌梗死或近3~6个月前发生心肌梗死。(2)近期频繁发生心绞痛。(3)心功Ⅲ~Ⅳ级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。(4)双束支、三束支阻滞、有Ⅲ度或二度Ⅱ型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。（5）心脏病合并高血压，应经治疗降压后再拔牙。拔牙后拔牙创的检查及拔牙创的处理：首先检查压根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律，检查牙龈是否撕裂，检查牙槽骨是否折列，连续拔除多个牙时牙龈应拉拢缝合，拔牙创面用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突咬紧30min后弃除。拔牙后24h不能刷牙或者漱口。当日进软食，不宜过热。避免患侧咀嚼，不可舔舐或者吮吸伤口。拔牙器械：牙钳（钳柄、关节、钳喙）、牙挺（刃、柄、杆，杠杆原理、轮轴原理、楔原理）、刮匙、牙龈分离器2牙挺使用注意事项：1不能以邻牙作为支点，除非邻牙亦须拔出。2除拔除阻生或者颊侧去骨者，龈缘水平颊侧骨板不应做支点。3龈缘水平舌侧骨板不做支点。4操作中注意保护。5用力有控制不能使用蛮力。拔牙的基本步骤：分离牙龈、挺松患牙、安放牙钳、患牙脱位、拔牙后的检查及处理、拔牙后注意事项。牙根拔除术：指将牙冠以破坏的遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的断根去除的方法。增隙：将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨的可压缩性，以增大牙周间隙，解除根周阻力的方法。阻生牙：由于邻牙、骨或者软组织的障碍只能部分萌出或者完全不能萌出，以后也不能萌出的牙。下颌阻生第三磨牙的临床分类一、根据牙与下颌支及第二磨牙的关系：I类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙课容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。II类：下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径。III类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。二、根据牙在颌骨内的深度：高位：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面。中位：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻生，全牙被包埋于骨内。三、根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系：四、垂直阻生，水平阻生，近中阻生，远中阻生，颊向阻生，舌向阻生，倒置阻生五、根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位下颌阻生第三磨牙拔除术适应症：1反复引起冠周炎者2本身有龋坏或者引起第二磨牙的龋坏3食物嵌塞4压迫第二磨牙牙根或者远中骨吸收5引起牙源性囊肿或者肿瘤6正畸需要拔除的牙7可能为TMJ紊乱病诱因的智牙8完全骨阻生以为某些原因不明神经痛者预防性拔出下颌阻生智牙目的：1预防第二磨牙牙周破坏2预防龋病3预防冠周炎4预防邻牙牙根吸收5预防牙源性囊肿和肿瘤6预防发生疼痛7预防牙列拥挤上颌阻生第三磨牙拔除术适应症：1本身龋坏2食物嵌塞3无对合并且下垂4部分萌出反复引发冠周炎5咬颊或者摩擦颊粘膜6有囊肿形成7妨碍下颌冠突运动8压迫二磨龋坏或疼痛9妨碍义齿制作或带入阻生牙拔除阻力分析及产生原因1.冠部阻力：软组织阻力和骨阻力软组织阻力来自第三磨牙上方覆盖的龈片，质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对智牙向远中牙合向运动形成阻力。（切开）骨阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨组织。（去骨、截冠、增隙）2.根部阻力：来自牙根周围的骨组织。牙根多、粗长、分叉大；根尖弯曲、肥大；根周骨质致密或与牙根形成黏连，都是根部骨阻力的因素。（分根、去骨、增隙）3.邻牙阻力：第二磨牙在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力。（分冠、去骨）上颌阻生尖牙的分类：Ⅰ阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位。Ⅱ阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位。Ⅲ阻生尖牙位于腭、唇侧，如牙冠在腭侧牙冠在唇侧。Ⅳ阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间。Ⅴ无牙合之阻生尖牙。拔牙创的愈合：拔牙创出血和血凝块形成、血凝块机化肉芽组织长入、结缔组织和上皮组织代替肉芽组织、原始纤维骨样组织代替结缔组织、成熟骨组织代替不成熟骨质拔牙术中并发症：术中：晕厥、压根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、上颌窦交通。术后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。牙根折断的原因：1钳喙夹持位置不正确，位于牙长轴平行或夹于牙冠而非牙根，使折力较大。2拔牙前选择不当，钳喙夹持压力集中将牙夹碎。3牙冠广泛破坏，或有较大修复体。4牙齿脆性大，如老年人的牙、死髓牙。5压根外形变异。6根州骨质致密化。7拔牙用力过大，运动幅度超过限制。8不应使用扭转力。干槽症的病因、临床表现及治疗原则3(1)干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。(3)治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。大块坏死物时用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，纱条末端塞入深部避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝1~2个月长满结缔组织。Implant种植体：牙种植体指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内植入人工材料设计的装置。按植入部位分为骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。种植体按照部位分类：骨内种植体、骨膜下种植体、骨内牙内种植体、黏膜内种植体、穿下颌种植体，下颌支支架种植体。骨结合osseointergration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。种植体在骨内组织反应第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。种植体骨结合状态的确认：1、临床检查种植体无松动，金属杆敲击发出清脆的声音。或者共振频率。2、X线显示种植体与骨紧密结合无投射间隙3、动物实验组织学显示，成骨细胞的突起包绕着种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。龈界面：牙龈软组织与种植体接触形成的界面。生物学宽度：附着在天然牙或种植体周围牙槽骨上结缔组织与上皮组织的长度总和。种植体与骨组织间的界面种类一、纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜）二、骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。口腔种植术的治疗程序对适合作种植牙的病人，先经种植体专科门诊检查诊断，签署手术知情同意书；通过先后两次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。1.第一期手术种植体固位钉植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7-10天拆线，待创口完全愈合后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后，可继续佩戴。2.第二期手术一期手术后3-4个月（上颌4个月，下颌3个月）种植体完成骨结合后，即可安装与龈结合的愈合基桩。第二期手术后14-30天即可取模，制作种植桥架及义齿。3.复诊种植义齿修复后，第一年每隔3个月复查一次，以后每年至少复查2次。影响种植体骨结合的因素：1手术创伤2患者自身条件差3种植体生物相容性差4~外形设计不合理5~应力分布不均匀6~早期过度负载种植骨形态学