合理用血(儿科)

合理用血（儿科）《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日起施行共六章四十一条违规——违法第三章第十八条全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃血小板的储藏温度应当控制在20-24℃（临床科室不得自行储血，已出库的血液制品不得退回）第三章第二十条同一患者一天申请备血量800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量≥1600ml的，由中级以上医师提出申请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。第三章第二十一条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。《侵权责任法》规定医疗机构的免责事由，即患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1、患者或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务的；3、限于当时的医疗水平难以诊疗。要注意保留上述三种免责情形的所有证据（包括不配合诊疗如拒绝签字、拒绝检查、违反规定擅自外出、不按医嘱服药或进食、不按医嘱卧床休息、限于当时医疗水平难以诊疗的相关医学著作或文献等）第三章第二十七条为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件1、危及患者生命，急需输血；2、所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗；3、具备开展交叉配血及乙肝病毒表面抗原、丙肝病毒抗体、艾滋病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力；4、遵守采供血相关操作规程和技术标准。成分输血提倡成分输血各种血液成份保存条件不同缺什么补什么全血（有效成分：红细胞）输血指征内科用血适应症（一）红细胞血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注若有严重感染，Hct可达0.35。血小板血小板计数50*109/L一般不需输注血小板计数10-50*109/L根据临床出血情况决定，可考虑输注血小板计数5*109/L应立即输血小板防止出血输血指征内科用血适应症（二）新鲜冰冻血浆（FFP）用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时。一般输入10-15ml/kg新鲜冰冻血浆冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。输血指征外科用血适应症（一）红细胞血红蛋白100g/L，可以不输血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺功能、代谢率及年龄等因素决定血小板血小板计数100*109/L一般不需输注血小板计数50*109/L应考虑输血小板计数50-100*109/L之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制输血指征外科用血适应症（二）新鲜冰冻血浆（FFP）1、PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（5-8ml/kg）儿科患者的输血治疗儿科患者红细胞悬液输入量一般按10ml/kg计算，婴幼儿可稍大10～15ml/kg提高外周血Hb10g/L每次需输注红细胞制品4ml/kg蚕豆病只需输红细胞制品，但没有必要输注洗涤红细胞蚕豆病不能采用母系亲属的血液输注低蛋白血症的肾病综合征患儿，输注血浆并非完全正确：1、输注蛋白并不是肾病综合征必须治疗2、血浆蛋白含量低3、血浆未灭活病毒儿科患者的输血治疗急性大失血的主要输血方案：晶体液/胶体液加红细胞输注输血速度遵循先慢后快原则:慢性失血婴幼儿应慢至1ml/kg·h急性大出血，输血应该速度快，量足够，儿童速度可以15ml/kg·h输血过程质量管理要求1、输血前应将血袋内成份轻轻混匀，2、输血过程应先慢后快，一般情况下输血速度5-10ML/MIN，急性大量失血须快速输血时，输血速度可达50-100ML/MIN。3、输血前后均须用静脉注射用生理盐水冲洗管道。4、血液输注过程中不得添加任何药物。输注红细胞的注意事项从血库取出的血不可剧烈振荡，不可加温，放在室温不能超过30min，暂缓输注须放在4-6℃冰箱中，不可放在冷冻室。多单位输注时，两袋之间要用生理盐水冲洗输血管路。输注中要密切观察病人的反应，输注速度要适宜，如有阻塞需要更换输血器，不要硬性挤压滤网，避免针腔内有血凝块而造成血管内栓塞。输注速度：前15分钟：1～2ml/min通常速度：4～6ml/min每袋红细胞输注尽量控制在2小时以内（30～45分钟）小儿输注红细胞的注意事项输注速度：0.5～1.5ml/min，新生儿、婴幼儿更慢心肺功能不全、严重贫血、严重感染、严重营养不良患儿：少量（5ml/kg）、慢速（0.5～1ml/min），在输血前或输血时给予适当利尿剂，吸氧。严重溶血、大量失血患儿：迅速、足量。必要时可静脉双通道推注。长期慢性重度贫血患儿：输血量及速度应慎重考虑。急性贫血急输，慢性贫血慢输。注意事项手术室取血若血液在电梯通道内放置超过30分钟，血液不能再用，作报废处理。已融化新鲜冰冻血浆6小时相关凝血因子会失活，融化后不能再重新冰冻保存。已融化的冷沉淀则须在6小时内取用并输注完毕。血小板应以病人能耐受的最快速度立即输注。1个治疗量的血小板应在20min内输注完毕血小板输注对ITP、DIC等血小板破坏很快的病人疗效不好。败血症或脾亢所致血小板减少的病人，血小板输注常无效。血小板输注时发生发冷发热反应及过敏反应，不可以用含阿司匹林的退烧剂治疗，因其会抑制血小板功能。《紧急输血管理制度》“异常紧急”用血要求在15分钟以内发血，不经血型鉴定和交叉配血，直接发O型红细胞悬液“紧急”用血要求在30min以内发血，必须完成ABO血型鉴定和交叉配备试验，发同型血WHO用血时间申请分类①异常紧急用血10-15分钟内（非紧急情况不要申请）②紧急用血1小时以内③急诊用血3小时以内④治疗用血6-8小时以内⑤择期用血24小时以内，合血结果有效期3天《紧急输血管理制度》紧急程度的判定：由抢救现场最高职务医生签署意见，在《临床输血申请单》上写明“紧急”或“异常紧急”，所有时间填写应精确到“分”紧急情况下，未做过输血相关传染病检测的患者在采集输血全套标本后即可输血，此种情况需在《输血申请单》《输血治疗同意书》中加以说明所有成分血，取回以后30分钟以内开始输注，时间不超过4小时（4小时未输完，予以丢弃，重新申请）新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板最好在20分钟内输完《紧急抢救非同型配合性输血管理制度》特殊情况下，无其他医疗措施可替代输血时，急、危重症患者的紧急抢救非同型配合性输血：新生儿溶血病需换血治疗者患者为ABO亚型、稀有血型、疑难血型，无法找到同型血供血单位不能提供足量的同型血液等履行输血前告知义务，并在《紧急抢救特殊输血治疗知情同意书》中记载紧急抢救配合性输血的理由，医患双方共同签字入病历保存提出紧急抢救配合性输血申请，主治及以上人员审核签字，交输血科签署会诊意见，并报医务科审核备案输血不良反应的表现致命性输血反应多发生在输血早期，所以输血刚开始时15分钟内以及输血过程中要仔细观察患者的反应：1、急性溶血性输血反应2、细菌污染性输血反应3、过敏反应4、循环超负荷5、输血相关性急性肺损伤6、输血相关移植物抗宿主病输血不良反应的处理发现有输血不良反应征兆时，应该遵循以下原则处理：1、立即停止输血，对症处理，通知输血科（血库）值班人员查找原因（填写《输血不良反应报告单》）；2、在查找原因同时，依据临床表现迅速做出初步诊断，根据输血不良反应症状及发生原因采取积极的治疗和抢救措施，密切监测受血者生命体征、尿量及颜色变化，并详细记录于病历；输血不良反应的处理3、不可拔出静脉输液针头，但应及时更换静脉输液管，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，以备急救用；4、完整保存未输完的血液和输血器材待查；5、再次查对所有输血相关信息，核查患者姓名及血型、血液血型及品种等是否正确；6、配合输血不良反应原因调查；7、发生严重输血不良反应，及时报告医务科。输血流程关键环节1.对可能输血的患者做输血前检查（包括输血前全套及血型等）2.根据检查结果对患者的输血需求进行评估3.决定输血后，履行输血前告知义务《输血治疗知情同意书》4.填写《临床输血申请单》，将标本管贴上与输血申请单信息一致的标签5.采集患者配血标本6.根据患者状况，开具《临床取血通知单》7.患者出现输血不良反应和经血传播疾病感染时，及时处理、调查、上报8.在病历中记录输血治疗过程，评价输血治疗效果《输血告知及知情同意制度》决定输血治疗前，经治医师必须向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的：目的和必要性风险和利弊可选择的其他办法（必须明确其他替代方式的选择权，可明确同意输血次数）医患双方共同签署《输血治疗知情同意书》，入病历永久保存《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》输血治疗病程记录客观真实，完整保存，可追溯临床输血全过程，至少包括以下内容：①不同输血方式的选择与记录②输血原因(输血前评估)，输注成分、血型和数量③输血开始和结束时间，输注过程情况观察，有无不良反应（输血中）④有输血不良反应时应记录不良反应的调查及处理结果⑤输血治疗后有输注效果评价的描述（输血后）⑥对输血治疗无效的患者须有原因分析⑦输血量与发血量一致（不一致记录分析原因）输血病程记录范本2009年1月10日23：30患者今日查血常规示白细胞1.22*109/L，红细胞2.04*1012/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板14*109/L。血色素低于70g/L，血小板低于20*109/L，患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型红细胞2U，O型机采血小板12U静注。于今日19：00开始输血，23：30输完上述成分。输血过程顺利，患者无发热、寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。《输血治疗病程记录及输血文案管理制度》病历中必须包括的内容:1、《输血治疗知情同意书》2、输血前九项检测报告单3、输血前血常规检测报告4、血型报告单&交叉配血报告单5、输血报告单（发血单）6、输血前评估相关检验报告7、输血后相关记录及输血不良反应记录8、失血量，输血量记录（麻醉记录，手术护理记录，术后病程记录）谢谢