同济外科学课件之胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病范跃祖教授同济大学第一节解剖生理概要BodyofstomachPyloricantrumPyloriccanalPyloricpartFundusofstomachCardiacpart一、胃的解剖：1、胃的分区和位置贲门胃底部(U区)胃体部(M区)幽门部(L区)---幽门窦(Pyloricantrum)---幽门管(Pyloriccanal)2、胃的位置腹腔左上方；上端：贲门theleftofT10orT11；下端：幽门therightofL1胃小弯胃大弯3、胃壁的结构粘膜主细胞壁细胞胃底体粘液细胞胃泌素细胞嗜银细胞粘膜下层肌层外纵中环内斜幽门括约肌浆膜脏腹膜胃窦部3、胃的韧带肝胃韧带肝十二指肠韧带胃膈韧带胃胰韧带胃结肠韧带胃脾韧带胃左动脉腹腔动脉脾动脉肝总动脉4、胃的动脉胃左动脉胃右动脉胃网膜右动脉胃网膜左动脉胃短动脉胃后动脉左膈下动脉5、胃的静脉胃右静脉胃左静脉胃网膜右静脉胃网膜左静脉胃短静脉胃后静脉6.胃的淋巴结16组：1.贲门右2.贲门左3.胃小弯4.胃大弯5.幽门上6.幽门下7.胃左动A周围8.肝总A9.腹腔A10.脾门11.脾动脉干12.肝十二指肠韧带内13.胰头十二指肠后14.肠系膜血管根部15.结肠中动脉旁16.腹主动脉旁4群：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群7.神经副交感神经迷走神经前干迷走神经后干肝支胃前支腹腔支胃后支交感神经鸭爪形分支二、胃的生理：1、胃液分泌胃液性状：无色酸性液胃液分泌量：1500~2500ml／日胃液成分：水无机物：盐酸，钠，钾，氯有机物：粘蛋白胃蛋白酶内因子二、胃的生理：1、胃液分泌胃液分泌：基础分泌（消化间期分泌）餐后分泌（消化期分泌）：头相，胃相，肠相胃液功能：消化功能灭菌作用保护胃粘膜血液再生钙和铁的吸收2、胃的运动：紧张性收缩蠕动三、十二指肠的解剖和生理1.形状、长度和分部长度：约25cm；形状：呈C形；分部：球部:4~5cm；十二指肠溃疡好发部位前壁溃疡穿孔累及膈下间隙后壁溃疡穿孔多累及小腹腔或腹膜后隙。降部：7-8cm横部（水平部）：10-12cm升部；2-3cm降部：7-8cm;腹膜外位;内侧:胰头，胰管，胆总管;十二指肠大乳头：开口于十二指肠纵襞下端,是肝胰壶腹的开口处,距门齿75cm,距幽门8~10cm十二指肠小乳头:大乳头上方1cm处,副胰管的开口处.横部(水平部):10-12cm;十二指肠上动脉压迫综合征(wilkie综合征)：肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角和水平部太挤造成。升部:2-3cm十二指肠上襞:手术时确认空肠的标志动脉:胰十二指肠上动脉:上前动脉上后动脉胰十二指肠下动脉:下前动脉下后动脉静脉：汇入肝门静脉与动脉伴行血供：第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述1.基本概念胃十二指肠溃疡：发生在胃和十二指肠的慢性、局限性圆形或椭圆形全层粘膜缺损，因与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastriculcer（GU）十二指肠溃疡duodenalulcer(DU)DU/GU为3/1,DU好发青壮年,GU比其晚10年;溃疡与糜烂区别在于粘膜缺损超过粘膜肌层。正常胃十二指肠粘膜完整性防御因素侵袭因素1）粘膜屏障1）酸和胃蛋白酶2）粘液/HCO3--屏障2）胆汁3）粘膜血流量3）微生物H.pylori4）细胞更新4）药物NSAIDs5）细胞因子（PG,TGF）5）生活习惯吸烟、酒精6）细胞间连接6）细胞因子7）内分泌激素7）遗传8）胃十二指肠节律性运动8）应激和心理因素保护因素粘膜屏障粘液HCO3－屏障前列腺素细胞更新粘膜血流表皮生长因子损害因素胃酸-胃蛋白酶Hp感染药物烟酒胆盐胰酶2、病因和发病机制：幽门螺杆菌感染：1.Hp有鞭毛,在胃内穿过粘液层,移向胃粘膜；2.粘附素贴紧上皮细胞而长期定居于胃窦粘膜小凹处及其邻近上皮表面繁衍，不易去除；二、十二指肠溃疡1.主要原因：迷走神经张力过高引起胃酸分泌增多;Hp感染。2.临床特点:好发于中青年;饥饿痛或夜间痛;周期性发作,秋冬季多见;服用抗酸药、进食能缓解；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。十二指肠溃疡:十二指肠球部巨大龛影，周围有宽水肿带。duodenalulcer3.治疗：目的：促进溃疡愈合；预防溃疡复发；处理特殊并发症；减少手术后副作用。手术适应证：经内科正规治疗3月以上无效者;出现急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻；下列溃疡病程漫长者：①溃疡病史长，发作频繁，症状严重；②胃镜观察溃疡深大，溃疡底可见血管或附有血凝块；③X线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外影像者；④既望有严重溃疡并发症而溃疡仍反复发作者。手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术三、胃溃疡1.主要原因：各种原因导致的胃粘膜屏障功能减弱；氢离子逆向扩散；胃潴留；Hp感染。2.临床特点:好发于中老年;餐后痛，进食不能缓解反而加重；服用抗酸药疗效差，治疗后易复发；可癌变；X线钡餐和纤维胃镜可确诊。Endoscopy:GastricUlcersGastricMassBariumMeal:GastricUlcers胃小弯侧龛影，口部可见水肿带。胃溃疡癌变:胃体小弯侧局部粘膜紊乱，有纠集现象；局部胃壁僵硬，扩张差。胃溃疡癌变:GastricCancer:SignetRingCells手术适应证：①经内科正规治疗3月以上，溃疡不愈合②内科治愈后短期复发者;③发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；④溃疡较大，直径2.0～2.5cm或高位溃疡⑤不能除外或已癌变者手术方法：胃大部切除术，高选选择性迷走神经切除术四、胃十二指肠溃疡急性穿孔近年来的变化:1，发病率呈上升趋势；2，年龄：逐渐趋于高龄化；3，性别：男性为多；4，部位：球部前壁多见；病理生理：急性腹膜炎，休克等。临床表现溃疡史，近期加重；诱发因素；突发剧烈腹痛；消化道症状；体征：痛苦表情，制动体位，腹式呼吸减弱或消失，压痛反跳痛肌紧张及板状腹等，移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失等。辅助检查：X线片：膈下游离气体(占80%的病人）B超：腹腔内游离液体诊断与鉴别诊断：1，病史2，体征3，辅助检查鉴别诊断：1，急性胰腺炎2，急性胆囊炎3，急性阑尾炎4，胃癌穿孔治疗非手术疗法：适应证(1)穿孔或疑有穿孔症状轻微者(2)发病超48小时感染明显局限(3)全身情况差不能耐受手术者(4)空腹穿孔且腹部症状和体征轻。措施：胃肠减压、补液、抗生素等。注意事项：（1）严密观察病情变化，6-8小时不减轻而加重者应行手术治疗。（2）治愈后应行胃镜检查以防遗漏胃癌。手术治疗：方法：穿孔修补术。彻底的溃疡手术：胃大部切除术、迷走神经切断加胃窦切除术、修补穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术、高选择性迷走神经切断术等。修补与彻底手术优缺点：穿孔三个危险因素：主要脏器严重疾病，术前休克，穿孔时间超过24小时。穿孔修补缝合术：穿孔8-12小时以上，有感染、水肿年轻、病程短、穿孔小年老、全身情况差设备及技术条件有限胃大部切除术穿孔大，感染不严重，全身情况好合并出血、幽门梗阻或修补梗阻者胼胝性溃疡伴疤痕，内科治疗无效者胃癌穿孔五、胃十二指肠溃疡大出血定义：胃十二指肠溃疡病人出现大呕血或柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白、血细胞比积均急剧下降，脉率加快，血压下降，发生休克前期症状或休克，称为溃疡大出血。出血速度在1ml/min以上。病因病理：血管破裂、失血、休克、止血、再出血。1.询问病史：溃疡，既往出血，药物2.临床表现：主要症状是呕血或柏油样便腹部表现全身表现出血性休克3.辅助检查：血细胞比积30%，出血量1000ml。诊断：4.急诊胃镜检查：大出血后24~48h内进行，糜烂出血、粘膜水肿。鉴别诊断应激溃疡,胃癌,门脉高压,胆道出血,其它原因引起的上消化道出血。治疗：非手术:大多可治愈目的：主要是对失血休克的预防和急救措施：补充血容量;吸氧、镇静;H2受体拮抗剂;生长抑素等。急诊胃镜手术治疗:仅少数需急诊手术指征:①短期内出现休克；②6-8h输血600-900ml无好转或需输血1000ml/24h才能维持血压与血细胞比积者；③近期曾发生过类似大出血；④正在治疗中的溃疡大出血；⑤年龄大于60岁；⑥合并穿孔或梗阻。时机:最好在出血后48小时之内。手术方式：1，包括溃疡在内的胃大部切除。2，缝扎出血、结扎其供应动脉。3，止血后行迷走神经干切断加胃窦切断加幽门成形术。六、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻病因病理：梗阻原因：痉挛、炎症水肿、瘢痕各种原因梗阻的转归：梗阻后全身及局部的变化：临床表现：腹痛及呕吐，左上腹胀、胃区振水音，营养不良及脱水表现。诊断及鉴别：病史临床表现辅助检查鉴别：1,活动性溃疡所致幽门痉挛及水肿2，胃癌所致的幽门溃疡3，十二指肠以下的幽门梗阻治疗：适应证：空腹胃液过300ml或X线钡餐检查24h后胃内钡剂仍存留。术前准备：4-5天，禁食水，胃肠减压，洗胃，纠正贫血，营养支持，维持水盐平衡等。手术方法：首选胃大部切除术，状态差者可行胃空肠吻合加迷走神经干切断术七、手术原则与手术方式约10%胃十二指肠溃疡，经长期内科治疗仍难收效或发生并发症需手术治疗。1、手术适应证反复发作，症状较重，影响正常生活和工作，内科治疗无效的慢性顽固性溃疡；急性穿孔；急性大出血或反复出血；疤痕性幽门梗阻；胃溃疡癌变。2、手术目的与方法目的:永久性减少胃分泌胃和胃蛋白酶；切除溃疡；切除易发溃疡部位。方式:胃大部切除术:切除胃远端的2/3~3/4，减少胃酸和胃泌素的分泌；迷走神经切断:切断迷走神经，阻止支配胃壁细胞、主细胞分泌胃酸和胃蛋白酶的传入冲动；迷走神经切断+胃窦切除术：同时消除神经体液性胃酸分泌1）胃大部切除术胃大部切除+胃肠道重建胃大部切除术理论根据切除了胃窦，消除和减少了由于G细胞分泌胃泌素所引起的体液性胃酸分泌;切除了大部胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞，使胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。胃大部切除术手术切除范围：切除远端胃2/3~3/4包括胃体远侧部分、胃窦部、幽门+十二指肠球部近胃部分。一般以切除60%并根据病人具体情况作适当调整为适宜。胃大部切除范围解剖标志：胃小弯胃左动脉第1降支右侧→胃大弯胃网膜左动脉最下第1个垂直分支左侧的连线。胃大部切除术注意事项：切除范围：切除60%并视病人情况适调为宜。溃疡切除：一般同时切除溃疡，若十二指肠溃疡切除难度大可改行Bancroft溃疡旷置术。吻合口大小：3~4cm(约2横指)，相当于空肠腔直径。吻合口与结肠关系：酌情结肠前或后。输入襻长度：吻合口至Treitz韧带距离，结肠后术式6~8cm，结肠前术式8~10cm。输入襻与胃大小弯关系：近端空肠高于远端空肠，输入、出襻不形成交叉。胃肠道重建BillrothⅠ式吻合BillrothⅡ式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合时间:1881年优点:①吻合方法简单；②吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱并发症少；③减少胆汁胰液返流入残胃从而减少残胃炎或残胃癌发生.缺点:①常因溃疡大、炎症水肿、瘢痕粘连，或吻合口张力大，使手术难以完成；②有顾及吻合而切除不足,易复发溃疡之弊。BillrothⅠ式胃大部切除BillrothⅡ式手术（1885年）优点：①适应证较广;②可切除足够大胃而不必担心吻合口张力问题,术后溃疡复发率低;③难以切除的十二指肠溃疡可行溃疡旷置术。缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，术后并发症和后遗症较多。BillrothⅡ式胃大部切除Hoffmeister法：结肠后，部分胃断端与空肠半口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Polya法：结肠后，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对小弯。Moynihan法：结肠前，全部胃断端与空肠全口吻合，近端空肠即输入段对大弯。Eiselsberg法：结肠前，