基础部课程班4疾病预后研究的设计与评价

疾病预后研究的设计与评价流行病学教研室聂军疾病预后的有关概念一、疾病预后的概念预后是指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果的预测或事前估计。通常以概率表示，如治愈率、复发率、5年生存率等。预后研究是关于疾病各种结局发生概率及其影响因素的研究。要对预后作出客观估计与判断，只有对疾病的预后进行科学的研究，掌握大量的预后信息才能做到。疾病预后的有关概念二、预后因素与危险因素凡影响疾病预后的因素称预后因素，若患者具有这些因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率可能发生改变。预后因素的研究有助于临床医师采取有效的措施进行医学干预，以必变患者的预后。危险因素指作用于健康人能增加患病危险性的因素，而预后因素是在已经患病的患者中研究与疾病结局有关的因素。有时同一因素可有上述两方面的作用疾病预后的有关概念三、影响疾病预后的主要因素（一）早期诊断、及时治疗：任何疾病能否得到早期正确诊断，及时合理治疗是影响预后的重要因素，尤其是恶性实体瘤，如能早期及时诊断，通过手术治疗，常获得较好的预后。而发现较晚，已多处转移，失去手术根治机会，则预后很差。疾病预后的有关概念（二）疾病本身的生物学性质：包括很多方面的内容或因素，这些因素对疾病的病程，临床类型等都有不同程度的影响，也就对预后有影响。对传染性疾病而言，除机体的本身情况外，侵入机体的病原体的数量、毒力、菌型都对疾病的预后有不同程度的影响。因为它们都同疾病的表现型有关，也影响疾病的生物学特性。非传染性疾病的肿瘤更明显，如细胞组织学类型、分化程度、生长方式、生长部位、大小等也表现出不同的生物学特性。脑出血时出血的部位、出血量……它是影响疾病预后的最主要的一大类因素。疾病预后的有关概念（三）医学干预的方式和程度：医学干预是指临床医生为改善患者疾病所从事的医学活动，包括检查、治疗和心理辅导等等。医学干预对疾病的预后作用非常大，有时是有效的，有时是错误的。因此，临床医生要有高度的负责心和良好的医学素质，对不同疾病、不同的病人采用合适的干预，促使疾病向好的方向发展（高度的责任心是好的道德修养，干预措施的正确是医学素养），且记不能将所谓的有效方法（没经严密合理设计评价的方法）盲目地给患者采用。护理和医院管理的水平，也通过影响治疗效果而影响干预效果，从而影响预后疾病预后的有关概念（四）患者的情况：包括两方面的主要内容一是患者身体的机能状况，如免疫能力、遗传特点、营养状况、心理素质、个人习惯和爱好、年龄、性别，这些因素既同疾病本身的生物学特点有关，也同疾病的发生发展和易感性等有关。二是患者的社会属性，如家庭经情况、医疗保障条件、修养、工作生活条件……这些因素决定患者能否得到有效的、即时的医疗护理，也影响疾病的预后。疾病预后的有关概念（五）社会与环境因素：包括医疗保健、医疗设施布局、服务质量。（六）医院感染：这是一个比较特殊的因素，可以归入医学干预的内容中，因为它是患者在医院获得的感染，同一些检查、治疗、护理手段有关，而且部分发生了医院感染的患者预后不良，病死率高，特别是有些外科手术的患者更是如此，这是现代医院管理中的一个重大问题。预后评定指标一、疾病预后的评定指标（一）治愈率：患某病治愈的患者人数占该病接受治疗患者总数的比例称治愈率。治愈率常用于病程短而不易引起死亡的疾病。（二）病死率：在患某病患者总人数中，死于该病的患者所占的比例称病死亡。病死率常用于病程短且易引起死亡的疾病，如各种急性传染病、急性中毒、心脑血管疾病的急性期和迅速致死的癌症。预后评定指标（三）长病程低死亡的疾病，这类疾病临床过程不十分严重，但变化多样，病情复杂，结局和转归多种多样，可根据具体情况，结合研究的具体内容选择合适的指标。1．缓解率：缓解率系指给予某种治疗后，进入疾病临床消失期的病例数占总治疗例数的百分比。有完全缓解率、部分缓解率和自发缓解之分。2．复发率：复发率为疾病经过一定的缓争或痊愈后又重复发作的患者数占观察患者总数的百分比。3．致残率：发生肢体或器官功能丧失者占观察患者总数的百分比称为致残率。预后评定指标（四）长病程致死性的疾病，主要是指癌症，可以计算生存率：生存率即从疾病临床过程的某一点开始，一段时间后存活的病例数占总观察例数的百分比。生存率的计算可以采用直接法和间接法（如寿命表法）。预后评定指标二、生存分析预后研究常需要观察一个长的追访过程，计算不同时间的生存率是一种点估计的方法，某一时间相同生存率但其反映的生存现象是不样的，点估计会丢失许多信息，所以有必要进行生存曲线分析。以随访时间为横坐标，生存率为纵坐标，可得生存率曲线生存曲线分析能获得有关疾病过程任何时刻的生存率，提供的信息远远超过点估计值。预后研究注意事项（一）研究对象的代表性研究对象要能代表目标人群。这是任何一个研究都关心的问题。同一种疾病来自不同级别医院，其预后研究结果可能不同，采用来自三级医院的病例，常集中病情较重，病程接近后期的患者，代表该病目标患者人群的代表性较差；如采用来自某地区各种级别医院中该疾病的病例作为研究对象，则代表目标人群的代表性就比较好。预后研究注意事项（二）制定有关标准和定义1．诊断和分型、分期标准：最好是通用的、权威的标准。因为不同病期、不同临床类型的病人转归不一致是非常明显的。用权威的标准，有利于分析、总结和比较。2．纳入和排除标准：诊断明确的病人不一定是合适的研究对象，要根据条件、目的进行舍取，但又不是有意的挑选病人。要制定有关标准，进行纳入和排除。3．对各种可能出现的结局制定一个明确的定义：这些定义在研究前要规定好，要切合实际、便于掌握和执行。预后研究注意事项（三）明确研究起点：起点一般是治疗后或治疗开始的日期，此外，最早出现症状和确诊日期等也可做为研究起点。（四）随访：1．时间：原则是要能观察到出现疾病全部的结局和转归。2．间隔：研究中要不断对研究对象进行访视，也可入院检查，间隔可以按条件和设计具体规定。长追访期的可半年或一年一次，短的可以3~6个月或更短时间一次，以便更好的了解疾病发生发展的全貌和各种结局。3．随访时要记录有关的可能对预后造成的因素，以便整理和分析。预后研究的评价原则一、研究对象要处于疾病的早期或处于疾病的同一病程临床经验告诉我们，早期进行治疗和晚期进行治疗，疾病的预后是非常不同的，而医疗干预的目的就改善患者的预后，一般情况下，我们多将早期干预的结局，视为最接近自然状态和真实情况的结局。病人入院时大部处于中晚期的阶段，故要求研究对象如不能为早期病人也应尽量纳入同一临床阶段的病人，以便于结果的外推和比较。也可对研究对象进行分组（按病期）处理，分别分析，避免存在的混杂。预后研究的评价原则二、病例来源要叙述清楚：因为病例不同的来源对研究的结果是不一致的，轻病人预后好，重病人、晚期病人预后不良，所以要讲清楚病人来源。基层医院轻病人多，大医院、三甲医院危重病人和晚期病人多，讲清楚病人来源，以便于别人评估样本来源的偏倚还应介绍患者年龄病情、并发症……以便分析之用。疾病预后研究的评价原则三、随访应纳入全部研究对象：失访在预后研究中要控制在10%以内，超过20%则文章无阅读价值，因为失访者带走的有关疾病预后的信息同保存下来者可能不一样，这样就将影响研究的结论。估计失访可能对预后研究结论影响程度的方法：（1）首先确定研究的预后结局有哪些，找比较重要的如死亡、痊愈和病残等；（2）根据纳入的研究患者的总数和发生某一结局的例数计算该结局的最高和最低发生率。以死亡为例，假若失访全部死亡，将失访者加入，重新计算死亡率为最高死亡率；又假若失访者一个都不死，则重新计算的死亡率为最低死亡率。（3）比较最高和最低发生率的差别，如果相近则认为对结局和结论无大影响。疾病预后研究的评价原则四、是否有客观的研后标准判定结局这是非常重要的一条标准，因为不同的研究，不同的临床医生对不同的临床现象都会有不同的看法和想法，也就有不同的标准，这容易造成混乱和争议，因此在研究预后中，对诊断标准（对象纳入、病情判断、分型依据、结局判定等）都应该有客观、公认、明确、具体的标准，在研究开始仔细推敲，研究开始后认真执行不在改变。疾病预后研究的评价原则五、是否采用盲法判断预后指标：对于一些体检项目，如X线照片、心电图和实验室检查结果应由不了解病情的医生判定，以免发生偏倚。六、对研究因素以外的影响预后的因素进行调正和校正。一种疾病可以有多种预后，而一种后果也可为多种因素所致，在疾病的预后中也同样同多种因素有关，只有除外其它因素并排除干扰，才能正确的确定影响疾病预后的真正因素。研究中一般希望建立比较队列，一个因素有一个因素无来确定其作用。但现实中一般是没有可能的，因此对造成偏性的因素应加以校正或控制，方法上可以采用诸如对象限制、配对、分层分析、标准化、多因素分析、随机化……等方法，具体要根据研究内容、技术条件和要控制的因素加以选用。