周围型小肺癌的CT诊断与病理

周围型小肺癌的CT诊断与病理响水县中医院224600[摘要]目的评价螺旋CT对周围型小肺癌的CT征像及病理的诊断价值。选择31例临床病理确诊的直径≤3cm的周围型小肺癌病例进行螺旋CT扫描，进行薄层冠状位多平面重建(MPR)和横断高分辨薄层图像。CT具较高的密度分辨率，影像观察不受伪影干扰等优点，MPR对肿瘤恶性征象的显示率明显高于横断位薄层，组间差异有统计学意义(P0.05)。结果显示：多层螺旋CT对周围型小肺癌的的诊断可提供定性、定位提供更多的有用信息。周围型小肺癌(SPLC)是指肿瘤直径≤2cm，原发于肺段支气管以下的肺癌。由于该病进展快、预后差，因而本病的早期诊断和及时治疗具有重大的临床意义。1．资料与方法1.1选择我院2011年1月-2013年12月之间CT检查发现并病理证实的SPLC31例。手术切除19例，经纤维支气管镜活检5例，CT引导下经皮肺穿刺活检7例。男21例，女10例；年龄40—89岁。临床主要症状：咳嗽、痰中带血、胸闷、胸痛、胸部不适等。1.2检查方法采用GEHispeeddoul多排螺旋CT机，第一次普通检查，10mm层厚螺旋不间断扫描。病例复查时作了重建(MPR)和横断高分辨薄层扫描。扫描参数：层厚10mm，层距4mm，重建层厚5mm，管电压12kV，管电流40-50mA，自肺尖至肺底行连续扫描，薄层扫描时层厚1-2mm。1.3主要观察周围型小肺癌（1）瘤－肺交界：分叶征、毛刺与棘状突起、胸膜凹陷征、血管集束征。（2）瘤体内部结构：瘤体密度、空气支气管征、小泡征。2．结果MPR显示肿瘤的恶性征像明显优于横断位薄层扫描对肿瘤征象的显示。肿瘤征象MRP横断位薄层分叶征26(83．88％)18(58．06％)*血管集束征23(74．18％)16(51．61％)*胸膜凹陷征26(83．88％)15(48．39％)*细支气管气相16(51．61％)4(12．90％)*棘突征27(87．10％)25(80．65％)空泡征3(9．68％)7(22．58％)*短毛刺征23(74．18％)25(80．65％)注：与横断位薄层相比，*P0．053.讨论3.1毛刺与棘状突起毛刺表现为瘤边缘出现许多短、细密集的毛刺状影，称为放射冠。其病理基础是由于肿瘤不同程度的浸润性生长和纤维组织反应性增生，肿块内疤痕挛缩牵拉和癌周肺泡内浆液渗出，使肺内原有结构改变所致。CT表现分四型：Ⅰ型边缘轻度不规则波浪状或少量毛刺；Ⅱ型中等度光滑；Ⅲ型边缘轻度不规则波浪或少量毛刺；Ⅳ边缘明显不规则且有毛刺[3]。李铁一首次提出瘤体边缘的棘状突起，使病变轮廓不规则，在病理上表现为大小约数毫米，镜下见突起由肿瘤及间质构成，代表肿瘤向周围浸润性行长，棘状突起是叶的一部分，对肺癌的早期诊断有重要价值[1]。3.2分叶征是指肿块的边缘有多个脐样切迹。分叶征有大分叶及小分叶之分。周围型肺癌以多数小分叶多见。根据弧距与弦长的比值分为深、中、浅分叶，并认为深分叶征对周围型小肺癌的CT诊断有非常重要的价值。分叶之间凹陷或切迹与肿瘤的发育受到血管与支气管的阻力有关或为供应肿瘤的血管进入所致。还与肺支架结构制约有关[2]。3.3胸膜凹陷征是周围型肺癌位于胸膜下引起胸膜的改变。鳞癌侵犯胸膜多表现胸膜增厚，而腺癌多引起胸膜凹陷。此征CT表现为肿块与胸膜之间有三角形影或称喇叭口，喇叭颈与线影相连。其病理基础为周围型肺癌位于胸膜下，因肿瘤内形成疤痕牵拉其表面胸膜所致[4]。胸膜凹陷征并非肺癌所特有，它的X线诊断价值可能在于帮助提示肺癌的组织类型。3.4血管集束征CT表现为肺内血管附近的SPN可影响血管正常走行和形态，表现为：（1）肺内血管从病灶内穿过；（2）肺内血管受病灶牵拉向病灶方向移位；（3）肺内血管在病灶边缘截断；（4）肺内血管受压移位。在病理切片上，可见小叶间隔呈集合状向病灶部位集中，尤其是通过叶间隔中的静脉血管成份。其病理可能与肿瘤的生长部位、组织学类型、肿瘤内纤维各疤痕形成有关[2]。3.5瘤体内部结构瘤体的密度，肺癌的生长方式，瘤体内有无疤痕及坏死、钙化等因素，均能影响肿块的密度。周围型肺癌的CT值多在60HU以下。1980年Siegelman提出164HU的CT值为区别良恶性肿瘤的界线[2]。肺癌瘤体内也可以有钙化，钙化的分布形态是极有意义的指标，如良性病灶内钙化多为病灶中央部分钙化，薄层样钙化，爆米花钙化和弥漫性钙化等；而偏心钙化、纤细的点状钙化和周边钙化不能作为诊断良性病灶的依据。对于大于3cm大小病灶即使含钙化灶亦应注意观察。SPN中弥漫钙化灶并非良性的绝对指标，对SPN的定性诊断应需结合其它征象。3.6空气支气管征它的CT表现为直接通向病灶或为病灶包绕的含气支气管影。因肿瘤与支气管的关系分为四型：Ⅰ型支气管腔朝向肿块；Ⅱ型支气管被包埋在肿块内；Ⅲ型支气管被肿块挤压而变狭窄，但支气管粘膜正常；Ⅳ型近端的支气管树因肿瘤侵犯了支气管旁或粘膜下而变狭窄，此时内镜活检器材不能到达病灶。Kuriyama等研究发现，20例小的周围型肺癌中薄层CT发现支气管征占65％，而组织切片上70％可见此征，从组织学类型来看，以腺癌最多见(72％)，而鳞癌、大细胞癌和分化癌的乳头状腺癌均未见此征，阳性支气管征有助于与良性结节相鉴别。形成此征的病理基础为正常的或轻度扩张的支气管和细支气管。在病理切片上可见粘膜上皮层内有肿瘤细胞侵袭。3.7小泡征某些肺泡癌由于肺泡间隔、小叶间隔仍然未被破坏，部分细支气管及肺泡腔未被肿瘤所充填，该处仍有气体存在，固而在瘤体内可见一些1～3mm小透明区，这种表现称为小泡征。在病理标本的大切片上可见瘤体的结构如筛状。可能是由于肿瘤内有小的含气支气管或囊状腺间隙所致[2]。此征常见于肺泡癌(50％)，但并非为肺泡癌所独有。在恶性结节中总的发生率为25％，腺癌显示有小泡征为63％，良性结节性病变的瘤影内小泡征只占22％。肺癌是严重影响人民身体健康恶性肿瘤之一，原发于肺内的小结节及斑片灶，早期诊断定性较难。没有一种孤立征象是绝对可靠的恶性肿瘤依据[5]。因此，对于对40岁以上，优其是吸烟患者的任何肺部异常影像都要小心谨慎，特别是病灶直径小于等于2cm的早期周围型小肺癌，如能及时有效地作出正确诊断，将能明显提高患者的生存年限。从研究结果分析：多层螺旋CT薄层扫描及MPR重建明显优于常规CT扫描，对病灶的主要影像特征得以有效显示。在众多征象中，空泡征、小结节堆聚征及细支气管充气征对诊断早期周围型小肺癌具有重要价值。MPR对肿瘤分叶征、细支气管气相、血管集束征、胸膜凹陷征的显示率明显高于横断位薄层，说明其能够充分把病灶内及病灶边缘征象显示出来，达到诊断目的。参考文献1．李铁一，等．肺内孤立结节的CT诊断．中华放射学杂志1989，23：3462.KuriyamaK，eta1．CT-pathologcorrelationinsmallperipherallungcancer．AJR1987，149：l1393.SiegelmanSS,eta1．Solitarypulmonarynodules：CTas-sessmentRadiology1986，160：3074.周康荣，主编胸部颈面部CT.上海医科大学出版社.2000.02:425.王树清多层螺旋CT薄层扫描对早期周围小肺癌的诊断价值[J]．中华临床医学研究杂志，2008,14(6)：735—737．