呼吸内科主治医师整理笔记

第1单元急性上呼吸道感染1．急性上呼吸道感染70%～80%由病毒引起。2．细菌以溶血性链球菌多见。溶血性链球菌是细菌性咽-扁桃体炎最常见的病原体。3．增强体质是急性上呼吸道感染最好的预防措施。4．胸部X线检查往往正常。5．上呼吸道的病毒不包括EB病毒。6．普通感冒常见的呼吸道病毒不包括柯萨奇病毒。（常见病毒为鼻病毒，是普通感冒最常见的病因，其他还有冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。非呼吸道病毒常见柯萨奇病毒、埃可病毒。）7．急性上感、急性支气管炎常见细菌：溶血性链球菌；细菌性咽-扁桃体炎。第2单元流行性感冒1．流感是流感病毒引起的急性呼吸道传染病。甲型流感病毒常引起大流行。2．病毒通过其神经氨酸酶的作用，进入细胞内繁殖。3．有全身中毒症状较重，鼻咽部症状较轻的临床特点。4．瑞氏综合征（reye综合征），儿童在病毒感染（如流感、感冒或水痘）康复过程中得的一种罕见的病，以服用水杨酸类药物（如阿司匹林）为重要病因。最初患儿通常不停地呕吐。其他早期症状包括腹泻、疲倦、没精神等。随着疾病加重，并影响到大脑，患儿可能会变得不安、过度亢奋、神志不清、惊厥或癫痫，甚至昏迷。第3单元急性气管-支气管炎1．急性气管-支气管炎是由于病毒、细菌、衣原体、支原体等直接感染或上呼吸道感染蔓延所致。2．肺部检查可有散在的、部位不固定的干、湿啰音。3．反复发作或迁延不愈可能演变成慢性支气管炎。第4单元慢性支气管炎1．吸烟是慢性支气管炎发生的主要原因。2．感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素。3．慢性支气管炎的临床分型、分期。4．引起慢性支气管炎最常见的细菌是流感嗜血杆菌。5．慢性支气管炎病因的描述正确的是感染，是慢性支气管炎急性发作的主要诱因，吸烟、大气污染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素，急性发作期的主要病原菌为肺炎球菌和流感嗜血杆菌、慢性支气管炎是感染性和非感染性多种因素长期综合作用所致。6．诊断慢性支气管炎的标准是咳嗽、咳痰伴喘息每年发作持续3个月，连续2年以上7．喘息性慢性支气管炎特点是哮鸣音与湿啰音并存，对抗生素反应较好。8．慢性支气管炎急性发作期治疗最主要的措施是控制感染。9．典型病例：慢性支气管炎病人的下列表现中，哪项应该使用抗生素：咳黏液样痰、发热、两肺下部散在湿啰音、血白细胞1．5×10*9/L。第5单元慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺病1．慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行性发展。2．长期吸烟为其最主要的病因。细菌或病毒感染是COPD急性加重期最常见的原因。3．主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。4．阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以小叶中央型多见。5．气促或呼气性呼吸困难为COPD的标志性症状。6．肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断COPD的病情严重程度。7．诊断COPD的最可靠指标：吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC70%，可确定为不完全可逆的气流受阻。8．诊断肺通气功能受损的比较敏感的早期指标：肺功能FEV1／FVC。9．长期家庭氧疗可改善COPD慢性呼吸衰竭患者的生活质量。10．COPD的吸氧方式（持续性低流量）。11．长期家庭氧疗适应症：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%;②PaO255～60mmHg或SaO2≤89%，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0．55）。12．长期氧疗：一般经鼻导管，低流量给氧，1-2L/min，每天15h以上。13．COPD急性加重期首选治疗：抗感染。14．慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。15．引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。16．阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。17．典型病例：女性，51岁。为慢性阻塞性肺疾病(COPD)支气管炎型患者，近1周受凉后咳嗽、气急加重，咳脓性痰。血气分析：PaO227．3kPa（55mmHg），PaCO2210kPa(75mmHg)。该COPD患者病情发展已出现Ⅱ型呼吸衰竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控制感染和改善呼吸功能慢性肺源性心脏病1．COPD是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占80%～90%。2．缺氧、高碳酸血症市肺血管收缩是肺动脉高压形成最主要的原因。肺血管解剖结构重塑，肺血管阻力增加，市重要因素。血容量增多、血液粘稠度增加是原因之一。3．功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭（多由急性感染诱发，常为Ⅱ型呼吸衰竭）和心力衰竭（以右心衰竭为主）。4．控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗生素或联合用药。5．利尿药的给药原则为作用弱、小剂量、短疗程（一般不超过4d）。6．慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过速。7．诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现。8．提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。9．肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。肺动脉高压1．肺动脉高压的定义。海平面静息状态下肺动脉平均压(PAPm)≥20mmHg为显性肺动脉高压，运动时肺动脉平均压(PAPm)30mmHg为隐性肺动脉高压。2．肺动脉高压分3级，即轻度（26～35mmHg）、中度（36～45mmHg）、重度(45mmHg)。3．呼吸困难是大多数PPH病人的首发症状，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、Ortner综合征。4．肺功能检查有轻度限制性通气功能障碍、弥散功能减低。5．药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药；抗凝治疗华法林为首选药。6．造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及CO2潴留。7．提示肺动脉高压最主要的临床表现是P2亢进。8．肺动脉高压诊断标准：30mmHg。9．显性肺动脉高压：海平面静息25mmHg。第7单元支气管哮喘1．支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。2．支气管哮喘的发病机制主要是IgE介导的Ⅰ型变态反应3．临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因；可自行缓解或用支气管舒张药后缓解；夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。4．肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广泛或散在哮鸣音，呼气相延长。5．实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高；痰液检查镜下可见较多嗜酸性粒细胞、尖棱结晶；支气管激发试验或运动试验阳性，支气管舒张试验阳性。6．脱离变应原是其最有效的治疗方法；β2受体激动药是控制急性发作症状的首选药物；急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物；色甘酸钠可预防其发作。7．咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。8．患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。9．支气管哮喘发作时最常见的血气改变是pH上升，PaO2下降，PaCO2降低。10．反映支气管哮喘患者气道反应性的检查是峰流速变异率。11．哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。12．治疗支气管哮喘最有效的药物是吸入布地奈德。13．哮喘急性发作，用来快速缓解症状的药物：β2受体激动药吸入。14．提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。15．典型病例一：女性，25岁。2h前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。16．典型病例二：男性，41岁，发作性喘息7年，再发1d就诊。查体：体温38．1℃、血压150/80mmHg，呼吸急促，咽红(+)。双肺布满哮鸣音。白细胞计数6．3×109/L、中性粒细胞0．78。该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。17．典型病例三：女，31岁。反复发作性呼吸困难、胸闷3年，2d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后FEV增加率15%。18．典型病例四：女，34岁，支气管哮喘重度发作2d，使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg进一步救治措施应为气管插管，正压机械通气。第8单元支气管扩张1．婴幼儿时期下呼吸道感染，尤其是百日咳、麻疹、支气管肺炎是导致支气管扩张的常见原因。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血。黄色脓痰，分3层（上层为泡沫，下悬脓性黏液，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物）2．实验室检查：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质；CT有柱状扩张或成串的囊样改变。3．支气管阻塞可导致肺不张，由于分泌物无法排出，反复感染造成支气管壁破坏引起支扩，如中叶综合征。4．较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症。5．支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。6．干性支气管扩张是指其唯一症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上叶支气管。7．因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。8．急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。9．中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴；大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血；经内科治疗不能控制者，行支气管动脉造影进行栓塞治疗；反复大咯血经上述治疗措施无效，可考虑肺段或肺叶切除。10．典型病例：女性，45岁，反复咳嗽、咳痰、咯血16年，再发咯血2d就诊。查体，体温37．9℃，左下肺可闻及湿啰音。杵状指(+)。该患者最可能的诊断是支气管扩张。第9单元弥漫性泛细支气管炎1．以40～50岁为发病高峰，常有鼻窦炎病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可继发Ⅱ型呼吸衰竭、肺心痛2．两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发绀及杵状指。3．X线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，以双下肺为主，高分辨胸部CT显示是小叶中心性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张，双下肺及外周显著。4．小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程6个月以上。第10单元呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1．在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素后，PaO260mmHg，或伴有PaCO250mmHg。2．Ⅰ型呼吸衰竭是指PaO260mmHg，PaCO2降低或正常，主要原因是换气功能障碍。Ⅱ型呼吸衰竭是指PaO260mmHg和PaCO250mmHg，主要因肺泡通气不足所致。3．缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。CO2是强有力的呼吸中枢兴奋药，但PaCO280mmHg时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入高浓度氧，PaO2上升过快，可造成呼吸抑制。4．呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发绀是缺氧的典型表现。动脉血气分析是诊断的主要依据。血气分析PaO260mmHg为呼吸衰竭。5．诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是PaO260mmHg，或伴有PaCO250mmHg。6．呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。7．呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。8．引起Ⅰ型呼吸衰竭最常见的疾病是肺部广泛炎症及ARDS（成人呼吸窘迫综合征）。9．Ⅱ型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。10．典型病例一：女性，63岁。有慢性支气管炎和高血压病史12年。近4d黄痰不易咳出，家属发现患者烦躁不安，随之呼吸困难3h，急诊。查体：体温38．8℃，血压150/90mmHg，嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率102/min。该患者最可能的诊断是肺性脑病。11．典型病例二：男性，65岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH7．25、PaCO29．3kPa(70mmHg)、HCO230mmol/L。对其酸碱失衡的治疗措施应为改善通气功能。12．典型病例三：女，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难2d。血气分析：pH7．35，PaO256