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呼吸机依赖性患者的撤机新疆自治区人民医院-呼吸科胡海兰病例分析病例分享内容提纲撤机概念撤机前的初步判断撤机方法及程序2例撤机失败原因的分析撤机的概念是指在使用机械通气的原发病得到控制,患者的通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复自主呼吸的过程撤机前的初步判断主观指标导致呼吸衰竭的原发病得到控制是否存在撤机的可能性?咳嗽反射良好客观指标氧合状况稳定(PaO2/FiO2>150-200,FiO2≤0.4)循环状况稳定(无心肌缺血、低血压、停用血管活性药物)无明显呼吸性酸中毒(PH≥7.25)撤机的方法SBTPSV序贯撤机SBT实施方法实施方法特点和注意事项T管将T管与呼吸机连接注意加温加湿无正压辅助,易致呼呼吸肌疲劳PSV7-8cmH2O操作简便;对抗人工气道阻力CPAP5cmH2O可维持COPD患者小气道开放;对抗PEEPi降低呼吸做功;降低左心负荷首都医科大学附属北京朝阳医院RICU呼吸治疗评估表(1)自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial,SBT)评估表姓名:王桂春性别:男/女√年龄:86床号:7病历号:1306062上机时间:2008-5-27诊断:双侧支气管肺炎,II型呼衰,冠心病评估时间2008-6-1原发病是否控制(是√/否×)√镇静药是否停用(是√/否×)√HR83SBP128T36.5GCS15Hb9.7咳嗽能力++VT400RR18PEEP3pH7.482PaO2/FiO2323试验前评估PaCO231.7是否进行SBT是SBT实施方式PSV(△PS7cmH2O,PEEP3cmH2O)SBT进行时间0H0.5H1H1.5H2H0H0.5H1H1.5H2HHR838986SBP128134130SpO299100100RR181821VT400374406P0.1pH7.487.45PaO2/FiO2323342血气分析PaCO231.734.5精神状态是否恶化(是√/否×)×××是否出汗(是√/否×)×××主观感觉是否不适(是√/否×)×××有无辅助呼吸肌参与(有√/无×)×××试验时病情评估有无胸腹矛盾运动(有√/无×)×××SBT是否成功(倘若失败,请说明原因)是是否拔管拔管拔管后是否应用NPPV是撤机是否成功是评估者夏金根撤机程序所有机械通气的患者每日都进行该筛查,并记录参数结果1.血流动力学是否稳定?是否2.是否已停用升压药物?是否3.PaO2/FiO2≥150?是否4.PEEP≤8cmH2O是否5.RASS评分为-2或更高?是否撤机失败的判定成功标准:停机24~48小时未出现呼吸窘迫,患者主观上舒适,心率、呼吸、血压无明显增加,血气分析无明显酸中毒和低氧血症。失败标准:呼吸机辅助通气超过72小时而未能成功停机或停机后自主呼吸不能维持24小时,呼吸窘迫,呼吸频率>30~35次/分或增加10次/分,心率>120次/分或增加20次/分SPO2<90%,烦躁、出汗、动脉血气分析示低氧血症或高碳酸血症。摘自<<机械通气实用技术>>介绍病例1患者男性,71岁,于2011年1月17日入院。因反复咳嗽、咳痰、喘憋10余年,加重15天。辅助检查:pH7.189PCO292.7mmHgPO272.4mmHgWBC17.51×109/LN92.6%BNP3273pg/ml诊断:慢阻肺疾病2型糖尿病心功能不全、冠心病给予无创呼吸机辅助通气方式:S/T参数:IPAP:12cmH2OEPAP:6cmH2OFiO2:0.64小时后患者呼之不应,呈昏迷状血气分析:pH7.211,PO262mmHg,PCO2122mmHgBP89/36mmHg立即插管患者呈气管插管状态,胸廓对称,桶状胸,气管居中;双肺肺纹理增粗、紊乱。双肺可见片絮状影,右下肺为显著,双肺上野散在条所影;心影增大。1-17心脏B超右心增大,三尖瓣关闭不全(重度)主动脉关闭不全(轻度)二尖瓣关闭不全(轻度)肺动脉高压(中度),少量心包积液,左侧胸腔积液。入RICU第四天辅助检查:WBC7.4×109/LN87.6%BNP1713pg/ml血气分析:pH7.504pCO241.7mmHgpO263.4mmHg1-21入RICU第八天患者神志清,无发热,氧合和血流动力学稳定无呼吸困难和呼吸肌辅助参与对患者进行SBT和气囊漏气实验(漏气量50ml)。1—25血气分析pH7.464pCO240.9mmHgpO273.4mmHgBNP:3273→708pg/m于24日11:00时拔管,给予鼻导管吸氧,氧流量3L/min1小时后复查血气分析鼻导管吸氧4L/minPH7.466PCO242.7mmHPO280.44mmSO292.9%P116次/分,RR19次/分,BP120/58mmHg,SPO294%10小时大便后出现烦躁、心率增快达到130次/分有呼吸困难和辅助呼吸肌参与查体:双肺闻及干、湿啰音并较前加重心肌酶异常(cTNI)给予强心、利尿、扩容和无创通气治疗,患者心率逐渐下降为何撤机失败?撤机失败考虑:1.与心功能不全有关,因撤机后呼气末正压消失,使回心血量增加,右心前后负荷增加,加上对室壁张力的影响,左心后负荷增加,引起全心衰竭。2.患者液体量:平衡ml(入院时体重56kg,)方式:S/T参数:IPAP:12cmH2OEPAP:4cmH2OFiO2:0.6血气分析:PH7.009PCO2109mmHgPO2106mmHgBNP2884pg/ml无创辅助通气日期时间血气分析生命体征PHPco2PO2PRRBPSPO21h7.46642.680.411619120/5894%第二次插管后第四天患者血流动力学稳定,氧合稳定,PH7.394,PCO2降至58.4mmHg。患者神志清,给予压力支持通气。于1-28日17:00时给予拔管并给予无创通气。模式:S/T参数:IPAP:12cmH2OEPAP:5cmH2OFiO2:0.31小时后复查血气PH7.453PCO241.5mmHgPO297mmHgBNP638pg/ml体会病例2患者女性,76岁,于2012年1月18日入院。主诉:咳嗽、咳痰、喘息1周实验检查:pH7.302,PaCO258.7mmHg,PaO2100.4mmHgWBC9.86×109/L,N89.6%BNP2495pg/mlPCT18.17ng/ml2012-1-18数据时间PSFiO2SPO2P10Am160.3≥92%≤1004Pm220.4586~88%110~1158Pm220.4594~95%≤110治疗处理镇静:力月西降压:硝普钠、利尿调节参数:增加FiO2支气管镜检查镜下可见:左主气管充血、红肿明显,右侧支气管壁广泛充血,各气管开口狭窄,肺泡灌洗液呈血性。行肺泡灌洗,做培养及涂片。1—24日期血气2021222324252627282930PH7.3027.387.4267.487.427.4867.5167.457.4437.4657.448PO210011277.383.493.894.869.982.711859.385.4PCO258.444.145.345.139.338.24346.448.34748.6PCT18.175.060.211—241—31入RICU第14天患者总液体累计量:-5513(从18/1~30/1)BNP:2495→血气分析:pH7.352pCO248.7mmHgpO290.4mmHg今日行SBT和气囊漏气实验1—31问题是否拔除气管插管?撤机1小时后持续给予鼻导管吸氧3L/min患者呈张口呼吸,出现嗜睡状况SPO2波动87~89%RR波动在27~29次/分心率波动在110~120次/分血气分析(1h后)pH7.466pCO242.7mmHgpO280.44mmHgBE4.9mmol/LSO292.9%无创通气IPAP13cmH20EPAP6cmH20FiO20.4患者烦躁,人机协调性差,漏气量大。SPO2波动在86~90%之间于撤机拔管4小时后复查动脉血气分析:pH7.214pCO264.7mmHgpO255.44mmHgBE4.9mmol/LSO279%6小时后重新插管?给予无创后2小时复查动脉血气:pH7.225,pCO280.7mmHgpO256.4mmHg,BE7.9mmol/L患者血压低,给予补充容量。约30分钟后血压回升。但患者出现意识模糊,立即重新气管插管。讨论:撤机失败原因①气道充血水肿致气道阻塞狭窄②呼吸肌无力?功能锻炼支气管镜检查镜下所见:分泌物少,左主支气管粘膜充血水肿,易出血;右中间段可见白色附属物不易吸出实验性撤机于2月17日拔管给予无创通气模式:S/T参数:IPAP:14cmH20EPAP:8cmH20FiO2:0.35半小时后血气分析:pH7.431pCO249.3mmHgpO266.5mmHg撤机12小时后血气分析:pH7.278pCO262.8mmHgpO298.5mmHg治疗处理更换口鼻罩,减少漏气量给予患者雾化吸入调节参数:氧浓度2小时后复查血气:pH7.339pCO251.5mmHgpO289mmHg总结撤机拔管前原发病是否得到控制至关重要感染是否控制初步筛查失败后,每日还应进行筛查对于撤机困难的患者间断性进行撤机,同时注意与功能锻炼相结合使用无创时选择适合患者的面罩或口鼻面罩撤机失败的原因中枢神经系统损伤导致的自主呼吸驱动力异常各种原因导致的氧合障碍各种原因导致的心血管系统不稳定由于负荷过重、废用性萎缩、代谢障碍或营养不良导致的呼吸肌疲劳
本文标题:呼吸机依赖患者的撤机.
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