呼吸机相关性肺炎

呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制策略2015-11-19张彩萍点击标题下「SIFIC官微」可快速关注呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制策略张彩萍定西市人民医院感染管理科VAP是指患者建立人工气道（气管插管或切开）并接受机械通气48h后出现的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型,面临的诊断治疗困难超过其他任何一种医院感染，发病率高，病死率亦居高不下。加强预防是控制VAP流行、降低病死率的最重要措施。一、集束干预策略综合集束干预策略是近年ICU内的专业新名词。即一系列有循证基础的治疗及护理措施。呼吸机集束干预策略主要包括抬高床头、每日评估试脱机、消化道溃疡的预防、深静脉栓塞的预防等。1．抬高床头：将患者的床头抬高30～45度，减少患者因产生呕吐及误吸的风险。抬高床头的另外一个好处是改善患者的通气功能。床头抬高后，患者肺部功能及残余容量增大，有利于通气，而对于已经脱机的患者，抬高床头会令其较容易进行自主式呼吸。2.每日评估试脱机：应每日暂停使用镇静药并试行脱机和拔管。因为越早脱机，VAP产生的机会就会减少，但应避免无计划地拔管和重插管。对一些心肺功能都稳定的患者，可以每天试行早上暂停镇静药，试行脱机和拔管，若不能成功脱机，应该再继续应用原来的镇静药及继续通气，次日再做尝试。降低VAP的最简单办法就是尽早拔管。3.预防消化道溃疡：使用抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝预防上消化道溃疡和出血，可防止危重病患者出现消化道溃疡、消化道出血、消化道缺血坏死、消化道感染等。这些并发症会延长患者使用呼吸机的天数及住院天数。4.深静脉栓塞的预防：危重病患者假若得不到适当的深静脉栓塞预防，出现深静脉栓塞及肺栓塞的机会可能会增加。这些都会延长患者使用呼吸机的天数及住院时间，而患上VAP的机会亦会相应增加。二、预防细菌定植的措施1.口腔护理：口腔内的细菌可增加发生VAP的风险。至少每6～8h进行口腔护理一次，使用含有0.12%～2%氯己啶的消毒剂漱口或对口腔粘膜、牙齿擦拭。临床研究表明用氯己啶进行口腔护理，可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率。2.避免用生理盐水冲洗气管插管：避免在吸痰前用生理盐水或任何溶液经气管插管冲注入肺部，因为这样会把气管插管内壁的生物膜(包括口腔分泌物及细菌)冲进肺部，增加发生VAP的风险。用生理盐水冲洗气管插管，不但不能稀释痰液，反而使患者血氧饱和度下降，血压及心率加快，颅内压升高，发生VAP的风险增大。三、预防误吸的措施1.气管插管气囊压力：气管插管的气囊压力保持于25～30cmH20。气管插管气囊上方可能积聚痰液及细菌，若气管插管的气囊压力不足，积聚在气囊上方(即声门下)的痰液及细菌便会在柔软的气囊旁，经气管滑下至肺部，增加发生VAP的风险。2.声门下吸痰：为了避免声门下分泌物积聚，建议插管超过3d的患者都应该采用声门下吸痰，以清除声门下分泌物。3.监护胃部残余容量：防止因胃部过度膨胀所产生的呕吐和误吸，有效预防误吸，首先不能让患者胃内潴留大量食物。胃部残余容量每4h若超过200毫升，会增加呕吐及误吸的风险。四、其他预防措施1.正确的手部卫生：保持手部卫生是减低交叉感染最基本及最有效的措施。其最有效的方法是使用快速手消毒液进行手卫生，如果手部有明显污渍，应用流动水和皂液洗手。2.呼吸机管道的更换：呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。频繁更换呼吸机管道不会降低VAP的发生。所以建议无论是采用重复使用或一次性的呼吸机管道，7d更换一次。3.定时(2h至4h)为患者翻身：不但可以预防褥疮，亦可增加肺部引流而降低VAP的发生率。患者翻身或改变体位前，应先清除呼吸机管路集水杯中的冷凝水，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。清除冷凝水时呼吸机管路应保持密闭。4.定时抽吸气道分泌物：抽吸气道分泌物时，应遵循无菌原则。每次吸痰应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分。5.吸痰系统：采用开放式或封闭式的吸痰管在VAP发生率上没有明显分别。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰管。以减低飞沫传播的风险。6.应在呼吸机管路中常规应用气道湿化装置：不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器的湿化用水应为无菌水。7.及时隔离多耐患者：对多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植患者，应采取接触隔离措施。对免疫力极度低下的患者采取保护性隔离措施。预防VAP干预措施成功实施的最重要因素是ICU的整个团队，护士及医生一定要通力合作，严格地和持续地执行呼吸机综合干预治疗及护理措施，VAP才能够有效地被预防。参考文献1、陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略[J].中华护理杂志，2010,45（3）：197-2002、胡必杰，刘荣辉，陈文森.SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引[M].上海：