呼吸系统(执业医师医考笔记)

-1-呼吸系统女，32岁，平时规律使用激素，偶适用短效β2受体激动剂，症状控制平稳，1周来过敏性鼻炎发作，喘息加重，此时为了加强抗炎效果，首选：A：茶碱。B：长效B2受体激动剂。C：口服糖皮质激素。D：H1受体拮抗剂。E:白三烯受体拮抗剂。男，75岁，哮喘3年，近日来活动耐力下降，针对该患者，因迷走N张力高而导致（内源性哮喘的主要发病机制），首选的治疗是：A、氨茶碱。B、特布他林。C、异丙托溴铵。D、色甘酸钠。E、肾上腺素。（迷走N张力高→乙酰胆碱增多—用抗胆碱酯酶药物治疗）女34岁，寒颤，高热，咯血痰1周，2周前干农活，右小腿外伤，右小腿可见脓伽，来院查右下肺有类圆形阴影、空洞，该患者最可能的疾病是：A、血源性肺脓肿。B、真菌性肺脓肿。C、吸入性肺脓肿。D、肺结核E、G-杆菌肺炎。进一步检查方法：血培养。哮喘最根本的治疗：脱离变应原。平喘：1.支气管扩张剂。2.抗炎药：首选白三烯，色甘酸钠，无效用激素。下列不符合肺心病的心电图：A：电轴右偏。B：SV1+RV5≥1.05。C：右束枝传导阻滞。D：V1、V2导联出现QRS波。E：肺型P波。心电图强烈提示慢性肺心病：A:P波增宽。B：右束枝传导阻滞。C:SV1+RV5≥1.05。D:胸导联顺钟转位。E：V5，V5导联低电压。右心肥大心电图表现：1、电轴右偏。2、重度顺钟向转位。3、RV1+S5V≥1.05。4、胸导联顺钟向转位。5、右束枝阻滞。6、肢体低电压。（1-4主要诊断标准。5-6次要诊断标准，只要符合任何一个主要或2个次要就可诊断右心肥大）肺型P波高而尖，重向转位轴右偏结核性胸膜炎患者，除了抗结核外，减轻胸膜肥厚最好的方法：A：反复抽水。B：胸腔内注射抗结核要。C：胸腔内注射糜蛋白酶。D：口服糖皮质激素。E：胸腔内注射尿激酶。（除了抗结核外，不正确的治疗是E）判断支气管哮喘严重程度指标：AHR(气道高反应性)判断COPD严重程度的指标：FEV1。诊断CDOP的必要条件是：FEV1/FVC。COPD确诊：FEV1/FVC＜70%，FEV1越小病情越严重。5大疾病检查首选肺功能：慢支，COPD，肺气肿，哮喘，ARDS。支气管哮喘：支气管舒张试验：（有发作首选）支气管激发试验：（无发作首选）急性呼吸窘迫征导致到顽固低氧血症的发病机制：A、限制性通气障碍。B、弥散障碍。C、通气血流比例失调。D、肺内分流增加。E、呼吸道功能增加。呼衰：Ⅰ型:PO2＜60。发病机制：通气血流比例失调和弥散功能障碍。弥散功能障碍是低氧血症的发病原因，主要见于肺炎，肺结核，肺水肿，ARDS。Ⅱ型:PO2＜60伴PCO2＞50。肺泡通气量下降。见于COPD。ARDS：发病机制：血管内皮受损导致。→肺间质水肿→弥散功能障碍临床表现：呼吸窘迫，顽固性低氧血症。肺癌最常见的病理类型：腺癌。愈后最差、最容易引起肺癌肺外表现（副癌综合征）：小细胞癌。慢支炎常见原因：吸烟—杯状细胞增多（咳粘液痰），纤毛功能下降（咯浓痰）。发作原因：感染（所有呼吸系统发热原因都是感染），常见致病菌：肺炎球菌，流感嗜血杆菌。病理改变：早期：小气道功能异常：闭合容积大，肺的动态顺应性低，肺的静态增加（一大一低一增加）。中晚期：大气道功能异常：1、肺通气功能障碍。2、FEV1及最大通气量下降。诊断标准：每年咳嗽咳痰3月，持续2年。慢支、肺气肿、COPD、支气管哮喘、ARDS检查—肺功能治疗：1、抗感染。2、痰多不易咳出可用祛痰、止咳剂，但绝对不能用中枢性止咳剂。COPD病因：常见原因—慢支炎。-2-病理改变：狭窄、凹陷、融合、异常。1、慢支使细支气管官腔狭窄。2、慢性炎症破坏小气管软骨破坏，肺弹性回缩力下降。3、反复肺部感染导致肺部融合成肺大泡（原因：中性粒细胞活化聚集）。4、а抗胰蛋白酶异常（后天性）。以上改变最重要的改变时融合肺大泡。临床表现：1、标志性症状：气短。2、不完全可逆气流受限。确诊：肺功能—FEV1/FVC＜70%。严重程度—FEV1（预计值）。Ⅰ轻：FEV1≥80%。Ⅱ中:50-80%。Ⅲ重：30-50%。Ⅳ极重＜30%。正常FEV1=83%。诊断：COPD+肺气肿1、桶状胸、2.X线两肺透光度增加。3、RV/TLC＞40%（肺气肿）。并发症：最常见：肺心病。突发胸痛：自发性气胸。治疗：1、急性发作—抗感染。2、最重要的预防—戒烟。3、提倡氧疗（持续低流量吸氧，急性加重伴呼吸功能不全首选无创机械通气—能合作，如出现肺性脑病选择又创机械通气—昏迷不能合作）。肺A高压1、病因：COPD（继发性）2、分类：静息（显性）＞25，运动（隐性）＞30。3、发病机制：缺氧和肺小A痉挛。肺心病1、病因：COPD。2、发病机制：○1功能因素：可以经过治疗缓解（最为重要），主要表现为缺氧性肺血管收缩。○2机械解剖因素：表现为缺氧性肺血管重建。○3血容量因素。3、临床表现：代偿期：A、剑突下明显搏动（强烈提示右心室肥大）。B、肺动脉瓣P2亢进（强烈提示肺A高压）。失代偿期：A、颈静脉怒张。B、肝颈回流征+（为肺心病最特异改变）。3、下肢水肿。4、并发症：○1最主要死亡原因—肺性脑病。○2酸碱失常，最常见是呼酸+代酸。○3最常见的心律失常是房早、室上速，其中紊乱性房性心动过速最具特征性。5、实验室：○1首选检查X线—肺A扩张，心腔左向扩大，心尖上翘（最有意义）。○2心电图。○3UCG。6、治疗：○1急性发作—首选抗感染。○2无急性发作首选利尿，无效强心。支气管哮喘1、本质：慢性炎症。2、临床特点：○1清晨、夜间加重。○2气流受限完全可逆。○3持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，直接诊断咳嗽变异性哮喘。3、分类：外源性：外来过敏源引起，最常见是受凉，过敏原是IgE。内源性：支气管粘膜迷走N反应增高。4、临床表现：○1呼气性呼吸困难见于小气道病变，吸气性呼吸困难见于大气道病变。○2哮鸣音。○3寂静胸、奇脉、胸腹反常运动提示支气管哮喘病情危重。5、实验室：○1支气管舒张试验：用于发作病人，沙丁胺醇，FEV1≥12%为阳性。○2支气管激发试验：正常病人用，乙酰甲胆碱，FEV1下降＞20%。○3PEF（最高呼气流速）日变异率≥20%。○4血气分析：A、急性发作：PCO2↓，PO2↓，PH↑--呼吸性碱中毒。（跑1000米）B、严重发作：PCO2↑,PO2↓（慢性缺氧乳酸酸中毒），HP↓--呼吸性酸中毒+代酸。6、分度：轻度：脉率＜100，中度:100-120，重度：＞120。7、鉴别诊断：心源性哮喘和支气管哮喘难鉴别用氨茶碱，只能用于支气管哮喘—肾上腺素，只能用于心源性哮喘—吗啡。心源性哮喘咳粉红色痰，支气管哮喘咳白色粘液痰。8、治疗：最根本的治疗—脱离变应原。药物：首选（最有效）--短效β受体激动剂：沙丁胺醇。最有效：激素--布地奈德（新型糖皮质激素）。预防：色甘酸钠。抗炎治疗首选：白三烯、色甘酸钠、酮替芬→激素。急性发作期：原则：能吸入不口服，能口服不注射，重度首选注射。轻度：间断吸入。首选沙丁胺醇，最有效激素，无效口服。中度：规则吸入（持续吸入），首选沙丁胺醇，最有效激素，无效口服。-3-重度：首选静脉注射，无效机械通气。支气管扩张临床表现：慢性咳嗽、大量浓痰、间断（反复）咯血。发病机制：支气管肺组织的感染和阻塞，最常见的致病菌：绿脓杆菌。诱因：婴儿期：麻疹、百日咳、支气管肺炎。肺结核导致支扩好发于肩胛间区（上叶间后端，下叶背端）。固定湿罗音诊断支扩。容易出现杵状指。实验室：只要是支扩，无论首选还是确诊都是高分辨CT。次选X线：柱状—轨道影，囊状—卷发影。治疗：慢性咳嗽—头孢他啶，无效选泰能。大量浓痰—引流、排痰，病变肺高位，每日2-4次，每次15-30分钟。反复咯血：1、小咯血，口服止血药。2、大咯血：每次咯血＞100ml，或每日咯血＞600,○1首选垂体后叶素静滴。○2垂体无效用支气管镜下止血。○3药物无效用支气管动脉栓塞术。肺炎分类：1、社区获得性（院外感染）：肺炎链球菌，最常见的G-是流感嗜血杆菌。2、院内获得性（院内感染）：常见绿脓杆菌、克雷伯。院内感染分类：A：无感染高危因素—肺炎链球菌、流感嗜血杆菌B：有感染高危因素—铜绿假单胞菌。院外踢球，院内种菜。非典型病原体肺炎：军团菌、支原体、衣原体。特点：无细胞壁，治疗β酰胺无效，选大环内酯类。肺炎球菌肺炎（最易休克）葡萄球菌肺炎克雷伯肺炎支原体肺炎（最不易休克）病毒性肺型发病人群青壮年，致病力：荚膜，诱因：淋雨受凉老人、小孩，致病力：毒素、凝固酶，中毒颗粒老年人儿童，旅游回来易患儿童临床表现和痰铁锈色痰，不产生毒素，不留空洞，无肺泡壁和其他结构损害，完全恢复正常。黄色脓痰，易形成肺脓肿，脓胸，脓气胸。砖红色胶冻样痰，易形成肺脓肿阵发性干咳，刺激性咳嗽，冷凝剂试验+，IGM抗体+秋冬季多发，白细胞不高反低X线支气管充气征气液平面，囊腔易变弧形下坠（叶间裂下移）蜂窝状脓肿模糊的斑片状影白肺、肺毛玻璃样治疗青霉素分3次使用，并发脑膜炎1000-3000万U分4次，过敏用三代头孢、喹诺酮。首选苯唑西林，头孢菌素类，MRSA型选万古霉素三代头孢+氨基糖苷类大环内酯类对症养鸟易患衣原体肺炎。确诊肺炎靠胸片，确诊何种肺炎靠病原学检查。肺脓肿（脓臭痰）分类：1、吸入性：厌氧菌，误吸（昏迷、长期卧床、高热易患），首选青霉素，疗程8-12周。2、血源性：存在疖和痈的原发灶，首选苯唑西林。3-6月：慢性肺脓肿，出现杵状指。肺结核分类：1、原发性。2、血性播散性。3、继发性：侵润性、纤维空洞、干酪性、结核球。4、结核性胸膜炎。5、其他肺外结核。主要感染途径：原发性淋巴道感染，继发性呼吸道。原发性：最容易治愈。好发部位：1、楼板（上叶下部、下叶上部）。2、淋巴道感染。3、原发综合征：X线哑铃状。4、肺门淋巴结肿大就是原发性。血性播散性：最容易发生脑膜炎。1、急性粟粒状：大小一度，分布均匀一致。2慢性粟粒状：大小密度分布不一致。-4-继发性：侵润性—1、继发中最常见，无淋巴结肿大。2、好发于锁骨上下肺尖处。3、X线云雾状。纤维空洞—1、厚壁空洞。2、纤维条索状阴影（垂柳征）。3、纵膈患侧移位。4、传染性最强（开放性肺结核）。干酪性—虫蚀样空洞就是干酪性肺炎。结核球—卫星灶。临床表现：1、低热盗汗、午后潮热。2、痰中带血（毛细血管扩张导致）、中等量咯血（肺小血管损伤、空洞血管破裂）。实验室：首选X线。活动性—模糊斑片状，溶解空洞、有播散灶。非活动性—有钙化、纤维化、硬结、痰检查不排菌。确诊：痰找结核杆菌。治疗：原则—早期、联合、适量、规律、全程。一线药物：异烟肼（H）：周围N炎，作用于细胞内外，抑制细菌DNA和细胞壁的合成，每日300mg，利福平(R)：作用于细胞内外，吡嗪酰胺（Z）：痛风病人禁用，有高尿酸血症，作用于细胞内。乙胺丁醇(E)：球后视N炎，只有乙胺丁醇是抑菌剂。链霉素(S)：作用于细胞外（喝点酒眼花，屁股痛一周）两个必须：必须有H、R存在。三、四、五：初治涂阴3个药，初治涂阳4个药，复治涂阳5个药。六：首选DOTS（短程督导化疗）6个月=2个月强化其+4个月巩固期。抗结核过程中出现肝功能升高3倍以上或出现黄疸应立即停药，3倍以下加用护肝药。正好3倍停利福平+护肝药。肺癌病理类型：1、中心性（气管、主支气管）。2、周围性（段支气管及以下）。组织类型：1、最常见是腺癌，分泌大量泡沫痰。2、恶性程度最高，愈后最差—小细胞癌（燕麦细胞癌）。临床表现：早期无临床症状。1、中老年+呼吸系统出血。2、出现压迫就是中晚期，声音嘶哑—喉返N，上腔静脉—头面部肿胀，颈交感N—瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗（霍纳综合症）。实验室：中央型早期X线无特异表现，周围性可见椭圆、类圆阴影，偏心性空洞，表面不光滑。确诊：中央型—支气管镜，周围性—经皮穿刺活检。治疗：小细胞癌首先化疗，其他首选手术。肺血栓栓塞高危因素：DVT（下肢深静脉血栓形成），独立因素：年龄。好发人群：长期卧床。临床表现：肺梗死四联征：呼吸困难，胸痛，咯血，晕厥。呼吸困难最早、最常出现。下肢肿胀+肺梗死四联征。呼吸困难+左侧第五肋杂音。三尖瓣区收缩期