呼吸系统实习.

山西医科大学第一医院放射科呼吸系统检查技术一、X线检查方法（一）普通检查1．透视(chestfluoroscopy)2．摄影(chestradiology)①后前位;②侧位;③仰卧前后位④前弓位;⑤侧卧位水平方向后前位胸部站立后前位胸部侧位正常儿童胸部后前位胸部仰卧前后位胸部前弓位X射线前弓位片右肺尖病变显示平片右肺尖病变观察不清（二）特殊检查1．体层摄影（tomography)2．高千伏摄影(highkVradiography)（≥120kv,5-7mAs）（三）造影检查1．支气管造影（Bronchography）2．血管造影（肺、支气管动脉造影）呼吸系统普通摄影与体层摄影的比较肿块普通摄影同一病例体层摄影左上肺病变锁骨重叠观察欠佳示左肺尖肿块及其内空洞高千伏摄影普通摄影支气管造影正位支气管造影右前斜位支气管造影左前斜位呼吸系统一、正常胸部X线表现（一）胸廓(thechestwall)1．软组织(softtissue)•胸锁乳突肌(sternocleidomastoidmuscle)•锁骨上皮肤皱褶(skinreflectionovertheclavicle)•胸大肌(pectoralmusclemajor)•女性乳房(femalebreast)、乳头(nipple)影像观察与分析乳房胸大肌腋窝皮肤皱折胸锁乳头肌锁骨上皮肤皱折乳头呼吸系统2．骨性胸廓•肋骨(ribs)1~10肋有肋软骨与胸骨相连；25岁起从第1肋开始，而后从下至上钙化。肋骨先天性变异：颈肋(cervicalrib)杈状肋(bifurcationofrib)肋骨联合(fusionofrib)•肩胛骨(scapula)•锁骨(clavicle)•胸骨(sternum)•胸椎(thoracicspine)3．胸膜•叶间裂•胸膜反摺呼吸系统肋软骨钙化肋软骨钙化颈肋第七颈椎发出杈状肋肋骨桥水平裂斜裂胸膜反折呼吸系统（二）肺（lung）1．肺野（lungfield）•定义：•肺野划分：内、中、外带上、中、下野上野中野下野外带中带内带第2肋前端下缘第4肋前端下缘呼吸系统2．肺门及肺纹理hilarshadowandlungmarkings组成——肺动脉、肺静脉、支气管、淋巴组织肺门位置——中野内带、左比右高大小——无一定标准、左右肺门角；右下肺动脉直径1.5cm肺纹理：由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴管组成TheuniformX-raypictureismissing肺门正位肺动脉淋巴组织肺静脉支气管肺门角正常肺门侧位肺门区轴相血管与气管局部放大呼吸系统3．肺叶、肺段、次级肺小叶和腺泡（lobe，segment，Lobule）肺叶左肺分为两叶，右肺分为三叶，在胸片上叶的分界如下图示：左肺右肺上叶中叶下叶上叶下叶水平裂斜裂上中下上下胸部正位肺叶分界中上下侧位肺叶分界肺段呼吸系统11+2233441+21233610578910654455899101098871+21266101044991.尖段；2.后段；1+2.尖后段；3.前段；4.中叶外段（上舌段）5.中叶内段（下舌段）；6.背段7.内基底段；8.前基底段；9.外基底段；10.后基底段肺小叶小叶支气管末梢细支气管呼吸细支气管肺泡管末梢细支气管肺泡囊肺泡肺泡管肺腺泡（呼吸小叶）示意图病理改变的基本单位呼吸系统4．气管、支气管（Tracheabronchi）气管、支气管分支示意图及造影图如下所示：气管、支气管分支示意图呼吸系统叶支气管段支气管气管主支气管小叶支气管末梢细支气管呼吸细支气管肺泡管肺泡囊肺泡气管、支气管造影60-85°＜90°隆突平T5-6气管宽1.5-2cm，长11-13cm气管、支气管造影左前斜位气管、支气管造影右前斜位左下为背、前内、外、后四支右下叶背、内、前、外、后五支无右侧下叶支有中间段左上为后、前二支右上叶为尖、后、前三支左上先分上下部再分段右上叶直接分成段两支叶支气管三支叶支气管左右呼吸系统呼吸系统5.肺实质与间质肺实质肺间质（三）纵隔(mediastinum)1．纵隔的位置、内容呼吸系统纵隔正位界于两肺之间纵隔侧位胸骨之后胸椎之前2．纵隔六分区法及其在判断纵隔内肿块来源和性质上的重要意义呼吸系统纵隔分区示意图气管食管胸骨柄体交界与胸4下缘水平上纵隔下纵隔前纵隔中纵隔后纵隔食管气管前中后上下胸骨柄体交界与胸4下缘水平纵隔侧位神经源性肿瘤淋巴瘤胸内甲状腺胸腺瘤畸胎瘤后纵隔中纵隔前纵隔各类纵隔肿瘤的好发部位支气管囊肿正常胸腺小儿胸腺“帆”征呼吸系统（四）膈（diaphragm）1．正常膈表现正常肋膈角、正常心膈角心膈角肋膈角横突锁骨肩胛骨胸骨柄呼吸系统2．正常变异及异常表现局限性膈膨升波浪膈胸膜腔压力变化影响膈的位置膈的矛盾运动右膈影升高呈一侧膈肌升高波浪膈局限性膈膨升多位于右膈，呈半圆形隆起肺部病变的基本X线表现(一)支气管阻塞性表现1．肺过度充气与肺气肿(1)局限性阻塞性肺过度充气肿块、异物、先天性狭窄、分泌物、水肿、血块、痉挛肺泡过度膨胀，通常无肺泡破裂。呼吸系统阻塞性肺气肿的形成过程示意图吸气状态呼气状态左侧一侧性肺气肿左肺透明度增加、呼吸时改变不大左肺纹理稀、细、直左膈肌低平、活动度降低心脏稍向右侧移位左下肺局限性肺气肿左下肺野透明度增加左下肺纹理稀、细、直左上肺局限性肺气肿左上肺野透明度增加左上肺纹理稀、细、直（2）代偿性肺过度充气被动性过度充气——无肺泡破裂右上肺不张右上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，上半部肺门消失，右下肺代偿性肺气肿（3）弥漫性阻塞性肺气肿慢性细支气管炎症及狭窄—肺泡壁有破裂病理：支气管部分阻塞气能进不能出肺泡过度充气血供障碍或感染肺泡壁破裂弹性丧失普遍性肺气肿肺野透亮度增加，呼吸时改变不大肺纹理稀、细、直膈肌低平、活动度降低普遍性肺气肿肺野透亮度增加，呼吸时改变不大肺纹理稀、细、直膈肌低平、活动度降低心脏悬垂普遍性肺气肿肺野透亮度增加，呼吸时改变不大肺纹理稀、细、直膈肌低平、活动度降低心脏悬垂左上肺肺大泡左上肺野透亮度增加左上肺未见肺纹理下缘见清晰的肺大泡边缘肺气肿的X线特点：呼吸系统悬垂型心脏低平、活动度降低膈肌桶状胸部稀、细、直肺纹理透亮度增加、呼吸时改变不大肺野局限性肺气肿为局部肺透亮度增加2．阻塞性肺不张(obstructiveatelectasis)定义：肺内气体减少和肺体积缩小的改变病理：支气管完全阻塞肺内气体经血液吸收（阻塞后18~24小时时出现）致肺叶萎陷呼吸系统阻塞性肺不张的形成过程示意图阻塞28小时刚阻塞时肺不张的X线表现：与阻塞部位、范围及不张肺内有无并存病变有关一侧性肺不张——向患侧移位、对侧代偿性肺气肿肺叶性肺不张肺叶缩小，密度增高叶间裂向心性移位纵隔肺门向心性移位其他叶代偿性肺气肿呼吸系统肺段不张segmentalatelectasis三角形致密影小叶性不张lobularatelectasis小斑片状影，周围有透亮带呼吸系统右上叶不张右中叶不张右下叶不张左上叶不张各叶肺不张正侧位照片示意图右下叶肺不张右下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，纵隔右移，右上叶代偿性肺气肿左下叶肺不张左下肺野内侧尖端在上，基底在下的三角形密影，与心影重叠，纵隔左移左上肺不张左上、中肺野片状模糊影，上部密度较高，下部密度较淡，边界不清，气管左移，心左缘不清，纵隔、气管左移，左下肺叶代偿性肺气肿左上肺不张左上肺叶密度增高，斜裂向前移位右上肺不张右上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，右下肺代偿性肺气肿右上肺不张右上叶缩小呈扇形，密度增高，水平裂外侧上移，右肺门上提，上半部肺门消失，右下肺代偿性肺气肿右上肺不张(与上同一病例侧位)呈一类三角形，尖端指肺门，斜裂、水平裂上移右中央型肺癌并右上肺不张右上肺不张，右侧肺门部见肿块突出（反“S”下缘）右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，与心右缘不能分开右中叶肺不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，与心右缘不能分开，上、下边界均锐利与上同一病例前弓位右中叶不张右下肺野内侧心右缘见尖端向外的三角形致密影，与心右缘不能分开同一病例，侧位呈带状或三角形的致密影，自肺门向前下方倾斜，尖端指向肺门右侧肺不张右侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，右侧肋间隙变窄，左侧代偿性肺气肿左侧肺不张左侧肺野均匀致密，纵隔气管向患侧移位，左侧肋间隙变窄，左膈升高，右侧代偿性肺气肿呼吸系统（二）肺实变肺部病变是大体病理在X线上的反映渗出与实变(exudationandconsolidation)渗出——炎症的病理过程实变——肺泡内气体被病理渗出液或组织所代替，见于肺炎、渗出性结核、肺出血、肺水肿等渗出引起实变，渗出不等于实变呼吸系统X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影，边缘模糊；中心密度高，周边渐低；小片状大片状；全叶实变以叶间裂为界支气管气像——肺内实变的影像中可见到含气的支气管分支影肺渗出性病变右下肺野心缘旁见片状密影右中叶实变右中下肺野大片密影，上缘边界清晰、锐利渗出性病变右侧上中下肺野见弥漫片状阴影，边缘模糊，密度不均右中叶实变（汽油吸入所致）正位右心缘旁三角形阴影，边缘不清，侧位呈尖端指向肺门的三角形左肺渗出病灶左中肺野见片状模糊阴影，密度不均右肺实变右上肺后段增密，正位下缘清，上缘模糊，侧位呈尖端指向肺门的三角形密影（三）结节状阴影(nodule)1.腺泡结节状影：直径1cm内，边界清楚，花瓣状，相当于腺泡范围的实变。病理基础为肉芽肿、肿瘤、出血等。2.粟粒状结节影：4mm以下的小点状结节影，多呈弥漫分布。见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉着等。双上肺腺泡结节状影部分钙化双上肺大小不等的腺泡结节状灶，部分有钙化结节钙化粟粒状结节影放大呼吸系统（四)肿块(mass)肺内球形块影X线表现：良性边缘锐利、光滑、球形、生长缓慢、一般不坏死恶性边缘欠光滑、毛刺、分叶、中心可有坏死转移性多发、大小不等肺含液囊肿纵隔良性肿瘤，但呼吸运动时有形态改变结核球炎性假瘤肿瘤非肿瘤右中上肺肿块右上肺肿块左上肺肿块良性肿块:边缘光滑、清楚，密度不均，可见钙化呼吸系统（五）空洞与空腔（cavityandaircontainingspace）空洞肺内坏死组织引流支气管排出。洞壁为坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织或薄层肺不张组织空腔肺内腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织呼吸系统X线表现：空洞无壁（虫蚀样）实变肺野内多发小透明区，形状不一薄壁3mm，境界清，内壁光滑的圆形透亮区厚壁3mm，形状不规则透明区，周围实变区，内壁不整齐或光滑空腔似薄壁空洞，但壁较薄，周围无实变双上肺渗出性病变，内见多个虫蚀样空洞*左上肺渗出，内见数个虫蚀样空洞*右上肺增殖斑多发薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞及右中叶不张厚壁空洞左肺多发空腔空腔呼吸系统（六）网状、细线状及条索状影病理上为肺间质病变的反映X线表现：肺野内条索状、网状、蜂窝状及广泛小结节影小叶间隔内有液体或组织增生A线：肺野中带，指向肺门，长约4cmB线：两肺下野近肋膈角水平走向的条状影C线：下肺野紊乱的网状影局限性纤维化左上肺硬变左上肺硬变（大片纤维化）右肺代偿性肺气肿胸膜增厚粘连肺间质性病变正常肺对照肺间质性病变B间隔线图B间隔线图呼吸系统（七）钙化阴影calcification发生于退行性变或坏死组织内，囊肿壁或肿瘤内X线表现：高密度，边缘锐利，形状不一（点、块、球状）肿块内爆米花样—肺错构瘤肺门蛋壳样—尘肺斑点状钙化肺大泡双肺斑点状钙化，肺气肿结节状钙化钙化灶双肺多发散在钙斑呼吸系统（八）胸腔积液（pleuraleffusion）胸腔积液性质多样，X线难以区别其性质1．游离性胸腔积液少量——大于300ml时可见。低于膈顶水平的肋膈角消失中量——第2前肋水平以下均匀致密，上缘呈外高内低弧形曲线，纵隔向健侧移位大量——整侧肺野均匀致密或仅肺尖透亮中量积液上缘外高内低弧形曲线的成因：a.胸腔内负压b.液体的重力c.肺组织的弹性d.液体的表面张力示意图如下：双侧少量胸水双侧外侧肋膈角变钝，上缘呈弧形向外上左侧中等量