呼吸系统疾病诊断思路.

Logo呼吸消化系统疾病临床思维到北京参加------，培训班是由北京协和医院普内科举办，月正式成立，是我国医学高等院校内科学系中首个集医、教、研于一体的学术性普通内科。诊疗对象是内科常见病、多发病和涉及多学科、多系统的内科疑难病患者。协和普内科即是医学生和住院医生培训基地，也是协和医院为疑难病患者提供最佳的诊治渠道，也促进了各专业医师间的沟通和内科医生整体医疗水平提高。名医生，现发展成为拥有主任医师2名：曾学军、陈嘉林副主任医师2名：方卫钢、黄晓明主治医师5名：王玉、黄程锦、朱卫国、焦洋、沙悦总计：9名医生；所有医生为北京协和医院医科大学博士生毕业，并在北京协和医院内科完成住院医生培训，担任过内科总住院医师，具有扎实的内科基础。培训一共13节科，12名老师讲解。协和内科常见疾病诊治思维训练内容主持：方卫钢副教授急性肾损伤肾内李雪梅教授发热待查的诊治——重视问诊与查体普内朱卫国教授临床决策——循证医学离我们并不遥远普内方卫钢副教授肺腹部基本病变影像分析放射科张竹花副教授诊断的艺术普内科黄晓明副教授浅谈卫生经济学与临床普内科焦洋主治医师神经科临床症候提供的诊断线索神经内科关鸿志教授提高患者的依从性普内科沙悦主治医师腹水的鉴别诊断普内科王玉主治医师腹痛的诊治普内科黄程锦主治医师心衰的诊治进展心内科田庄副教授内科医生临床技能的基本要素普内科陈嘉林教授期，本期培训课13节，12名讲者，普内科讲者8人，从培训课程内容看涉及专业非常广，每个讲者都通过专题讲座结合病例讨论、学员讨论等方式，培养和提高内科医师缜密、系统的思维方式与能力，特别强调在“缺乏某些高端检查的情况下”，如何通过合理的病史、查体和基本检查对内科疾病进行合理诊治，以提高对内科疾病的临床诊疗水平。培训不光学到了业务知识，也体会到了协和人那种严谨、认真的工作态度，团结、进取不断向上的精神。临床思维：诊断分析复杂过程模型式分析式撒网式流程式这些方法说法都是理论上的，实际工作中我们都在不知不觉中运用，只是没做总结，而且临床工作非常复杂，不可能全都靠几种思维方式给患者进行诊治。一、具备扎实的基本功牢记各疾病的诊断标准及鉴别诊断，珍惜每一次病例书写的机会，日积月累，才有飞跃。这是临床思维的前提。二、重视问诊与查体患者女60岁退休工人以”周身乏力3个月伴腹胀半月”主诉入院。患者3个月前无明显诱因出现周身乏力，面色黄，尿呈茶色。颈部、腋下及腹股沟区淋巴结无痛性肿大。无发热盗汗，无消瘦。盛京医院住院淋巴结活检病理、骨穿及全身PET-CT检查后诊断溶血性贫血口服激素治疗，血色素在70g/L左右，进半月出现腹胀，双下肢浮肿。发病来进食差，进半月每日进食约二两左右食物，体重下降10公斤，二便正常。既往史：健康查体：T:36.5°C,P:100次/分，R16次/分，BP:120/80mmHg轮椅推入病房，贫血貌，皮肤黏膜无黄染及出血点。双颈部、双腋下、双腹股沟区可触及多个肿大淋巴结，其中较大者大小约2.0x1.0cm，质地韧，无触痛，移动度尚可。心肺无异常。腹部平软，全腹无压痛及触痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性，双下肢浮肿。血常规：肝功:ALT:16U/LAST:17U/L总蛋白：32.2g/L↓白蛋白:17.9g/L↓球蛋白:14.3↓g/L总胆红素28.4umol/L↑直接胆红素6.9umol/L间接胆红素21.5umol/L↑肝胆脾胰腺：1.胆囊壁水肿。2.脾大。3.腹水（深约3.6cm）诊断：溶血性贫血低蛋白血症治疗上口服强的松10mg/天，同时给予保护胃粘膜等症治疗。2.补蛋白纠正低蛋白血症。低蛋白血症常见肝病、肿瘤等恶性疾病、慢性长期消耗性疾病及长期进食不好造成营养不良。该患者近3、4个月进食不好，有低蛋白血症可能。但进2-3月长口服大量激素食欲不好，怎么解释?建议作胃镜.胃镜下取病理并作免疫组化诊断：非霍奇金淋巴瘤弥慢大B型Ⅲ期A组给R-CHOP方案化疗2周期后复查胃镜。溶血性贫血按病因分可分为:获得性（继发性）溶血性贫血——病因治疗免疫性(原发性）溶血性贫血——激素、免疫制剂治疗。免疫性(原发性）溶血性贫血主要的临床症状是有贫血症状、黄疸、脾大。不应有食欲改变。该患溶血性贫血是淋巴瘤引起的获得性溶血性贫血，随着病情的好转，贫血症状得到纠正。此病例诊断主要与患者的详细问诊有关，问诊、查体是诊断疾病的前提。服用激素同时口服PPI制剂，耐信可能掩盖消化道症状。说明书服用此药前除外胃恶性疾病三、常见病、多发病为先的诊断原则。男74岁以”发热、咳嗽、咳痰1天”主诉入院。患者于1天前着凉后出现发冷、发热、寒战，自测体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄黑痰，无大量脓臭痰，伴周身乏力及周身关节疼痛不适，无咯血，无呼吸困难，无盗汗，自服“扑热息痛”后，体温可下降到正常，但6-8小时后体温再次升高，反复2次，今日仍有发热来我院急诊就诊。既往史：健康吸烟40年，吸烟20支/天，戒烟10余年。查体：T：36.3℃，P：96次/分，R：16次/分，BP：130/70mmHg，发育正常，营养良好，肺听诊呼吸音粗，双肺可闻及干湿啰音。门诊肺CT：1左肺下叶厚壁空洞样病灶，肺脓肿不除外。建议进一步行穿刺活检检查除外占位。2右肺上叶陈旧病灶。右肺下叶间质性改变。因患者”发热、咳嗽、咳痰1天“入院肺CT：肺脓肿不除外，入院后给三代头孢抗菌及对症治疗，同时完善相关检查。血常规：WBC：9.0*1012/L，NEU%：60.7%，LYM%:24.9%HGB:112.9g/L.结核抗体：阴性肿瘤标记物正常痰培养：肺链痰查瘤细胞：未见瘤细胞肺增强CT：1左肺下叶慢性空洞样病灶伴纵膈内淋巴结增大，慢性肺部感染性病变可能性大，不除外肺癌，建议局部活检。2双肺间质性炎症，肺气肿。3双侧胸膜增厚。肺部空洞样病变常见病因：肺癌、肺结核、肺脓肿，该患肺增强CT：慢性肺部感染性病变可能性大，空洞样病灶无气液平，肺脓肿？此时这三种病可能性打分，按分数多少排列：肺癌、肺结核、肺脓肿下步还需作哪些检查？PPD试验:特异性不强。高分辨肺CT支气管镜刷检取病理支气管镜肺泡冲洗不适合纵隔镜检查经皮肺穿刺活检取病理现在呼吸科常用检查手段。位置不太适合肺CT外院会诊：肺曲霉菌病。真菌1-3-B-D葡聚糖＜10pg/ml患者既往健康，每天运动，家里生活条件好，肺曲霉菌病属于条件治病菌，在大剂量化疗、使用免疫抑制剂和骨髓移植病人易患此病。补充检查结果出来后从新再次将四种可能性进行评分排列:肺癌、肺结核、肺脓肿、肺曲霉菌病医大教授会诊诊断：肺曲霉菌病依据肺CT：空洞样病灶空洞显示月牙症。建议应用伏立康唑静点三天，观察疗效。转上级医院：肺结核。肺CT空洞样病灶常见肺结核。临床医生必须遵守常见病、多发病为先的诊断原则