呼吸衰竭的护理常规

呼吸衰竭的护理常规一、护理目标1．病人能维持最佳呼吸型态，呼吸困难缓解。2．病人能维持最佳气体交换，缺氧情况得到改善。3．患者能通过有效地咳嗽排除气道分泌物。4．患者焦虑与恐惧减轻，营养改善。5．患者无感染等并发症发生。二、护理措施（一）入院评估如患者为急性呼吸衰竭入院，应先行急诊治疗处理，同时进行连续的护理评估。了解患者发生呼吸衰竭的时间、地点、呼吸困难持续的时间；就诊前的病情变化及院前急救措施。了解患者有无意识不清，呼吸困难程度加重等其他症状。1、局部情况。观察患者缺氧及二氧化碳潴留的症状和体征，如有无发绀、肺部呼吸音及啰音变化。2、全身情况。24小时心电监护，监测患者的生命体征及意识状况，注意有无尿量减少及全身浮肿情况，观察有无肺性脑病的表现及心力衰竭的症状和体征。3、辅助检查。及时了解血气分析、血电解质、胸片等检查结果。4、心理、社会状况。评估患者有无恐惧、焦虑的表现及程度，了解患者担忧的原因。评估患者及家属对治疗及可能发生并发症的认知度和心理承受能力。（二）急救治疗急救过程中应细致观察与评估，及时掌握患者有关资料。1、首先协助医生处理危及生命的情况，如心跳骤停、窒息等。对已发生休克的患者立即建立2条或以上的静脉通路，及时输血，补液，纠正血容量不足；持续氧疗、心电监护。2、保持呼吸道通畅。当患者呼吸停止，立即清理口腔分泌物，在呼吸道通畅情况下，以简易呼吸囊进行人工通气。如发生心跳骤停，采取体外心脏按压等有关的抢救措施。必要时协助医生行气管插管或气管切开，调节呼吸机进行合理的机械通气。（三）氧疗的护理1．呼吸衰竭患者需吸入较高浓度（FiO2＞35%）的氧气，使PaO2迅速提高到60-80mmHg或SaO2＞90%。2．呼吸衰竭患者一般在PaO2＜60%时才开始氧疗，应予低浓度持续给氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高。（四）用药护理1．呼吸兴奋剂静脉点滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、睫毛反应、神志变化及动脉血气的变化，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需要减慢滴速。2．禁用镇静催眠药物Ⅱ型呼吸衰竭的患者常因咳嗽、咳痰、呼吸困难而影响睡眠，缺氧及二氧化碳潴留引起烦躁不安，在执行医嘱时应注意加以判别，禁用对呼吸有抑制作用的镇静剂。3．遵医嘱选择有效的抗生素控制呼吸道感染。（五）机械通气的护理1．密切观察患者生命体征和病情的变化，准确记录出入量等。2．掌握呼吸机的参数，及时分析并处理呼吸机报警的原因。3．加强气道的护理，保持呼吸道通畅。4．做好口腔护理，预防呼吸机相关性肺炎。5．预防并及时发现、处理可能发生的并发症。（六）心理护理和休息1．多关心安慰患者，减轻焦虑程度。2．避免激动和烦躁，保证足够的睡眠。（七）健康指导1．用通俗易懂的语言向病人讲解疾病的发病机制，发展和转归。2．教会患者有效咳嗽、咳痰技术，戒烟，避免吸入有害烟雾和刺激性气体，提高患者自我保健能力。3．遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法和注意事项等。4．指导患者根据自身情况适当活动，避免过度劳累，活动过程中注意休息。5．改善机体营养情况，加强营养，提高蛋白及各种维生素摄入量。6．预防上呼吸道感染。保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。三、护理评价1．患者的呼吸频率、幅度和节律正常，呼吸困难缓解，动脉血气氧和情况好转。2．患者掌握有效咳嗽、咳痰技术，呼吸道通畅。3．患者焦虑缓解，无明显体重减轻。4．患者没有发生与低氧血症和高碳酸血症相关的损害。5．患者没有发生呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）护理常规呼吸机相关性肺炎的诊断标准：1．发热（体温＞38℃），无法用其他原因解释。2．外周血白细胞计数＞10×109/L,或＜4×109/L。3．连续2次胸片显示：新出现、进展性或持续存在的浸润、实变、空洞。一、护理目标（一）患者口腔清洁，胃肠道无病原菌感染。（二）镇静药使用正确。（三）有效防止深静脉血栓的形成。（四）营养供给足够。（五）湿化充分。（六）未受到外源性的感染。（七）患者配合治疗，有效与医护人员沟通。二、护理措施（一）减少及清除口腔及胃肠道病原菌感染1．防止胃内容物返流机械通气患者（禁忌证：如血流动力学不稳定、颅内压低、颈椎或骨盆不稳定等除外)应尽量取半坐卧位护理，即抬高床头30°~45°，可有效减少或避免返流与误吸。2．预防消化性溃疡尽早行肠内营养，正确应用抗酸剂、H2-受体拮抗剂等药物，预防和治疗应激性溃疡所致消化道出血，降低VAP的发生率。3．口腔护理每日2-4次口腔护理，口腔护理时，至少两人配合，一人固定导管，同时冲洗；另一人负责擦拭及吸引，确保病人口腔被彻底清洁。4．声门下分泌物吸引适合于机械通气时间超过三天的患者。每班至少一次进行声门下分泌物吸引。（二）正确使用镇静药每日中断镇静药输注直至病人清醒，缩短使用呼吸机的时间。做好病人意外拔管的潜在风险评估及应急预案，防止导管移位。（三）深静脉血栓形成(DVT)的预防每日定时按摩双下肢腓肠肌，鼓励或协助患者床上适当活动，必要时正确及时使用防止DVT的药物。（四）确保营养的供给肠道喂养时，尽量减少误吸，采取半卧位。（五）持续氧湿化雾化吸入给予患者持续的湿化的氧气吸入。吸入的气体温度在32～36℃。雾化器的液体适当。（六）切断外源性传播途径1．洗手，护理前后，特别是接触呼吸道分泌物和护理气管插管病人都要洗手。2．防止切口的感染，对于气管切开的患者，避免操作不当发生的感染。3．给予吸痰时应使用一次性无菌吸痰管，严格无菌操作。4．器械的消毒灭菌，纤支镜检查后并发的肺部感染发生率为0.5%～3.0%。部分与纤支镜消毒灭菌有关。（七）心理支持。使用呼吸机的患者因病情较重，往往有焦虑、恐惧、失望等不良情绪的发生，应给予患者心理支持。三、护理评价（一）患者口腔清洁，胃肠道无病原菌感染。采取正确的卧位，未发生胃内容物返流；正确使用预防消化性溃疡药物；可根据病人口腔情况选择正确的口腔护理药物；正确操作进行声门下分泌物的吸引。（二）镇静药使用正确。停用镇静药期间病人气管导管未出现移位及意外拔出。（三）有效防止深静脉血栓的形成。（四）营养供给足够。（五）湿化充分。（六）未受到外源性的感染。工作人员的主动洗手及严格无菌操作观念意识增强。（七）患者配合治疗，可以用书写、身体语言等有效与医护人员沟通。