哮喘性支气管炎2013

小儿哮喘（哮喘性支气管炎）诊疗方案（2013年）一、定义哮喘是因为感受外邪，或因伏痰宿根复加外感、饮食不当等因素而诱发，以喉中毯鸣有声，呼吸困难伴呼气延长为主要临床表现的疾病。相当于西医的“支气管哮喘”或“哮喘性支气管炎”，本优势诊疗方案适用于哮喘性支气管炎。二、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症（哮喘）诊断疗效标准》（1994年）。（1）发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长；咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。（2）常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。（3）可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。（4）两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。（5）实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。2．西医诊断标准：参照人民卫生出版社《儿科学（第四版）》（1996年）。（1）咳嗽，初为干咳，以后有痰，婴幼儿全身症状较重，常有发热，可伴有呕吐腹泻等消化道症状；肺部呼吸音粗糙，或有不固定的散在干湿性啰音，一般无气促、发绀；（2）多见于3岁以下，有湿疹或其他过敏史；（3）有类似哮喘的症状，如呼气性呼吸困难，肺部叩诊呈鼓音，听诊两肺满布哮鸣音及少量粗湿罗音；（4）有反复发作倾向。但一般随年龄增长而发作渐少、转为痊愈，少数患儿于数年后可发展成为支气管哮喘。（二）证候诊断1．发作期（1）寒饮停肺证：咳嗽气喘，喉间哮鸣，恶寒怕冷，鼻流轻涕，四肢欠温，面色淡白，舌淡苔白，脉浮滑。（2）痰热壅肺证：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。（3）外寒肺热证：咳嗽哮鸣，恶寒发热，流涕喷嚏，咽红口渴，痰黏色黄，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。2．缓解期（1）肺气亏虚证：面色淡白，乏力自汗，易于感冒。舌淡苔薄白，脉细无力。（2）脾气亏虚证：食少便溏，面色少华，倦怠乏力。舌淡苔薄白，脉缓无力。三、治疗方案（一）辨证内服中药汤剂或中成药1．急性发作期（1）寒饮停肺证治法：温肺化痰、降气平喘。温肺平喘方（本科协定方）：炙麻黄2g、桂枝4g、细辛1g、五味子10g、白前10g、法半夏6g、白芍6g、苏子3g、防风10g、甘草3g。中成药：小青龙口服液等。（2）痰热壅肺证治法：清肺化痰、降气平喘。清热平喘方加减（本科协定方）：炙麻黄2g、杏仁10g、生石膏先10g、地龙6g、葶苈子6g、蝉蜕6g、苏子6g、白芥子3g、甘草3g。中成药：止喘灵口服液。（3）外寒里热证治法：解表清里，止咳定喘。大青龙汤加减。炙麻黄3g、桂枝5g、生姜3片、生石膏先15g、白芍10g、黄芩10g、五味子10g、甘草3g。中成药：龙桂咳喘宁。2．缓解期（1）肺气亏虚证治法：补肺固表。人参五味子汤合玉屏风散加减。人参10g、五味子10g、茯苓10g、白术10g、黄芪10g、防风10g、甘草3g。中成药：玉屏风颗粒等。（2）脾气亏虚证治法：健脾化痰六君子汤加减组方：党参10g、白术10g、茯苓10g、陈皮6g、法半夏6g、炙甘草6g。（二）中医特色疗法1．发作期（1）针灸疗法：主要取定喘、天突、内关等穴位。2．缓解期（1）穴位敷贴适应症：发作期、缓解期均可。操作方法：取白芥子10g、细辛5g、甘遂5g、肉桂15g、延胡索15g等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为2～3cm、厚度为0.5cm左右的药饼，敷在患者双侧定喘、肺俞、大椎、天突等穴位上，每次约2小时。夏季三伏时每贴1次，连贴3年。注意事项：治疗时避免电扇、空调直吹；治疗当日忌食酸冷、辛辣、油腻等食物。敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。（2）膏方（冬至时开展）推荐方药：玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。制作方法（可由定点的中药店代为制作）：将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清；文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖，熬至滴水成珠为度。服用方法：一般在冬至前2周开出膏方，冬至后开始服用，每次一汤匙，2次/d，用温开水调服。每料膏方约服2个月。注意事项：期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停数天。（三）西医治疗原则1、发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗。2、慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，注重药物治疗和非药物治疗相结合。（三）预防调护1．避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等；避免各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。2．注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。3．避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。4．注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。5、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。四、疗效评价（一）评价标准痊愈：咳嗽、咯痰及肺部体征消失，体温恢复正常，其它临床症状基本消失，积分减少≥95%。显效：咳嗽、咯痰及肺部体征明显好转，体温恢复正常，其它临床症状基本消失或好转，积分减少≥70%且＜95%。有效：咳嗽、咯痰及肺部体征好转，其它临床症状基本消失或好转，积分减少≥30%且＜70%。无效：咳嗽、咯痰及肺部体征无明显变化或加重，其它临床症状多无改善或加重，积分减少不足30%。（二）评价方法1．主要从症状、体征上进行评价，相关的实验室检查作为参考。2．治疗前后应由同一人进行疗效评价。3．疗效评价人员应接受疗效评价表应用培训。五、难点分析1、临床症型的归纳和更新目前对哮喘的辨证分型分类繁多，如何对这些证型进行归纳和统一，对指导临床工作有重要的意义。在规范辨证分型论治的基础上，发作期急则治其标，缓解治其本，联合中药贴敷、推拿疗法，注重对患儿缓解期的调理，极大程度提高了临床疗效。2、治疗难点（1）本病特点是发病急，传变快，变化多。临证之时，辨表里、辨寒热，是确立治法的关键；辨寒热、审病性，以定祛寒清热之分寸。（2）患儿出现喘息不能控制，严重者并发呼吸衰竭、心力衰竭时，在综合治疗的同时，应给予吸氧、支气管扩张剂、激素等的使用，并注意维持水电解质平衡，纠正酸中毒。