品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用

1作者信息：张敏女1977.8湖北省黄冈市中医医院重症医学科地址：湖北省黄冈市东门路19号电话：[phone]电子信箱：[e-mail]品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用黄冈市中医医院重症医学科张敏蔡向阳马杏林438000[摘要]目的：探讨品管圈在降低导管可留置期间意外拔管中的应用价值；方法：运用品管圈手法选定“降低导管可留置期间意外拔管率”这一主题，分析引起导管可留置期间意外拔管的原因，针对性采取相应的六大措施，评估措施执行效果；结果：运用品管圈后意外拔管率从4%降低到1.18%，同时申请专利一项；结论：开展品管圈活动不仅有效的降低了意外拔管率，同时还提高了圈员的质量管理能力、团队精神、责任荣誉感以及工作积极性，为解决日常护理工作中的其他问题提供了一个很好的解决方案，为我们提高护理工作质量奠定了基础。[关键词]品管圈；意外拔管；质量管理.QualitycontrolcircleinreducingcatheterindwellingaccidentduringtheapplicationofextubationAbstract:Purpose:Toexploreappliedvaluesofcontrolcircleinreducingcatheterindwellingaccidentduringtheapplicationofextubation;Method:ChoosethethemeofqualitycontrolcircleinreducingcatheterindwellingaccidentduringtheapplicationofextubationinusingthemethodofQualitycontrolcircle,analysisthefactorsofcatheterindwellingaccident,thentakesixmeasurestosolvetheproblems,assessthequalitiseofthemeasures;Result:Theunplannedextubationratereducesignificantlyafterinusingthemethodofqualitycontrolcircleby4%to1.18%;Conclusion:Tocarryoutqualitymanagementcircleactivitynotonlyeffectiveinreducingtheunplannedextubationrate,butalsoimprovethequalityoftheringmembermanagementability,teamspirit,responsibility,senseofhonorandworkenthusiasm,tosolvetheotherproblemsindailynursingwork,provides2agoodsolutiontoimprovethequalityofnursingworklaidthefoundationforus.Keywordsqualitycontrolcircle;unplannedextubationqualitymanagement意外拔管(unplannedextubation)即非计划性拔管，指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所导致的导管脱落等现象【1】。有研究表明意外拔管的发生可能导致患者损伤、延长病人的住院时间、增加患者的医疗费用，甚至危及患者的生命。据统计，ICU非计划拔管的发生率为3%～14%,再插管率为31%～74%,意外拔管后，需要重新置管的患者病死率高达25%【2】。与此同时重插管率的增加，增加了院内感染的机会，成为护患纠纷的隐患，因此意外拔管的发生率是衡量ICU护理质量的重要指标之一【3】。品管圈（QualityControlCircle，QCC）即品质管理圈，是由相同、相近或互补之工作场所的人们，自动自发组成数人一圈的小圈团体，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题，是一套广泛应用于质量管理的标准化、科学化循环体系【4】。2012年12月以来，我科将QCC质量管理模式成功的应用于降低意外拔管发生率方面的研究，确立了“降低导管可留置期间的意外拔管率”为第一期品管圈的主题，取得了较好的效果，现报告如下：一、品管圈运行程序与方法1品管圈的成立：由科室11名护理人员组成，其中3名为护师级别，已完成上级医院进修计划，均为病区高年资责任护士，其中一名担任圈长，由护士长担任辅导员。2主题的选定：召开圈会，由全体圈员发挥头脑风暴，提出所有有待解决的问题，采用评价法对提出的问题就科室方针、重要性、迫切性及圈能力四个方面分别计分，11人平均分为该方面实得分，四项实得分之和为该问题总分（见表1），最终确定“降低导管可留置期间的意外拔管率”为活动主题。表1主题选定表3项目科室方针重要性迫切性圈能力总分排名选定提高医护人员手卫生的依从性降低导管可留置期间的意外拔管率提高危重病人用药安全率提高医务人员工作效率425555555555553041554334324343411702081961603125√3拟定活动计划表：拟定活动计划，绘制甘特图，品管圈活动时间共7个月，第1个月选定主题、制定活动计划，第2个月把握现状、设定目标、分析原因并拟定对策，第3—6个月对策实施，第7个月效果确认、标准化的制定及检讨改进。4现状把握：制作意外拔管记录表，以ICU2012年6月至11月为资料来源，统计危重病人意外拔管的发生情况，计算所占比例及累计百分比，结果见2及表3：表2拔管种类统计表项目胃管静脉留置针尿管气管插管中心静脉置管各种引流管合计置管人次意外拔管人次结果3548.57%20583.9%39008112.5%8112.5%2514%4211536%表3拔管原因统计表(%)引起意外拔管的原因患者自拔患者翻身及活动时脱出搬运过程中牵拉脱出护士协助翻身时牵拉脱出家属协助翻身时牵拉脱出合计4发生次数所占比例640426.67213.3316.67213.3315100由查检表数据可发现发生意外拔管的原因，根据80/20原则【5】（80%的结果是由20%的原因造成的）得出患者用手自拔及患者活动、翻身时脱落是造成意外意外拔管的最主要的原因。5目标设定：通过品管方法的目标值设定公式，即目标值=现况值—（现况值×圈能力×改善重点），对意外拔管发生率进行目标设定：根据本主题的得分，该案例的圈能力=评价后分数4分/总分5分=0.8。从表3中可看出该案例的改善重点在于患者用手自拔与患者活动、翻身时脱出的累计百分比，故本次活动的目标值即将意外拔管发生率降至3.56%-（3.56%×80%×86%)=1.66%。6问题解析：明确目标后，圈员对改善重点项目进行展开，分析原因如下：6.1患者因素：为主要的始动因素（1）意识状态：患者精神或情绪异常,意识不清，护患沟通障碍，不能取得病人有效配合；（2）长期疾病困扰，治疗效果欠佳，多次反复住院治疗，导致患者意志消沉，丧失了对疾病治愈的信心，易合并身心疾患；（3）ICU患者通常对突发的病情加重、管道置入及无亲人朋友陪伴的陌生住院环境产生抵触情绪；（4）保护性约束工具的使用：有研究表明，肢体被约束的患者更易产生气愤、烦躁易怒等情绪使其行为失去理智，而增加意外拔管事件的发生率【1】；（5）各种原因导致患者对导管的重要性认识不足，对不适感产生抵触心理；（6）特殊的病理生理状态：各种复杂大手术患者术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、留置导管不适等原因处于躁动状态,易自行拔管；夜间迷走神经兴奋,患者易出现神志恍惚,发生拔管行为；（7）年龄：年老患者基础疾病多，精神状态不稳定，病情反复，病程长，理解力差，思想上难以接受陌生的诊疗方式。6.2导管因素：（1）导管导致的的舒适度的改变：各种导管持续留置，常常导致各种不适，例如胃管会导致患者有恶心感、咽部肿痛；气管插管者不能言语，有堵塞和异物感，口、鼻、咽喉胀痛不适；留置尿管者均有不同程度的尿频、尿急、尿痛等不适感；静脉留置针及中心静脉置管因易漏液、感染等而出现红肿疼5痛不适，故而易发生意外拔管（2）导管固定方法不当：导管固定胶布、胶贴等更换不及时，易被汗液等各种体液污染而失去黏性,引起固定不牢致意外拔管；气管插管气囊漏气、充气不足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；静脉留置针及中心静脉置管敷料脱落、缝线断裂、卡夹松脱,未及时予以更换、重新缝合固定,导致置管脱出。6.3医护人员因素：（1）轮转护士或低年资护士缺乏临床经验，观察病情不仔细，不到位，不擅于发现潜在的意外拔管的危险因素并加以预防性干预；（2）夜间巡视患者不到位；（3）患者意识评估不到位：对意识不清、精神异常者未及时采取相关约束措施，对患者的意识程度及病情评估不到位，放松警惕性；（4）固定导管方法不到位；（5）约束工具使用不到位，肢体约束让医务人员放松警惕,成为意外拔管的高发人群：双上肢约束的病人,能自行解开约束带拔管约束力度小，患者上肢活动范围大，手能触及导管后拔管,拔管后手仍为约束状态；（6）躁动患者未根据病情变化及时行镇痛镇静评分，导致镇静镇痛不足，病人烦躁不安而拔管；（7）延迟拔管，医生因为各种原因忘记按时拔管或换管，而护士对各种管道的留置时间、适应症及病情了解不够，未及时提醒医生拔管，导致患者各种并发症及不适增加，意外拔管几率增高；（8）护患沟通不够：活动翻身时未做相应的保护，护士未能提供有效的心理疏导与支持，不能对病人的需求、情绪反应做出正确的判断，满足病人的需，从而导致意外拔管的发生。6.4制度因素：（1）排班制度不合理：中班、夜班为非计划拔管事件的高发时间，有研究表明【6】非计划拔管事件中43%发生在夜间交班时，77%发生于护士不在床旁的时机，中午、夜班时护士人数相对偏少，抢救危重病人、接收新病人及夜班护理人员早上更换床单位时,均是意外拔管事件的高发时间；（2）巡视制度不健全：缺乏及时、有效的巡视制度。6.5对意外拔管事件重视不够医院对意外拔管事件未建立相关上报及处理制度，不能有效的改进及提高。将所有原因进行分析，按80∕20原则得出要因是导管固定不到位、约束工具使用不到位、巡视患者不到位、对患者的沟通宣教不到位。67对策拟定与实施：针对要因，使圈员充分发挥头脑风暴讨论改善对策，并从每一对策的可行性、经济性、效益性等方面进行评分，按照分值大小最终确定对策的实施计划，共制定了一下六个对策进行改善实施。7.1加强科室业务学习及对轮转护士的专科培训朱玲风【7】等提出，意外拔管事件与护士认识、经验不足有关。对此每月定期组织科室护士,尤其是轮转、进修人员通过护理查房、病例讨论、经验交流等多种方式学习以下要点：①导管固定方法；②有效的肢体约束方法；③病情观察、沟通技巧；④如何在翻身及更换床单位时有效预防意外拔管；⑤发生意外拔管后的应急抢救方案及处理流程。充分掌握风险、评估技巧,熟悉与不能讲话患者的沟通技巧,多与患者交流,以增进了解患者内心的情感和需求。可由低年资护士提出工作中的问题,经验丰富的高年资护士做出解答,也可由大家共同讨论，最后小组长评估上次所学习的问题是否有所改进并做总结。所有护理人员培训后均要通过理论及操作考核，同时加强科室质控力度,以降低意外拔管事件的发生。7.2积极完善各项制度（1）人性化的探视制度，印制探视制度及注意事项发放给家属，探视前医务人员同家属进行充分有效的沟通，交代注意事项，定时和不定时探视，给患者以不断的亲情支持及心理安慰；（2）完善交接班制度，护士交接班时应仔细到位，观察并记录各种管道的情况，认真填写巡视单；（3）弹性排班，病区患者较多时，适当增加中午、中夜班护理人员数目,同时设立小组长，负责监督整个病房的管道护理的工作；（4）完善抢救制度，接收新病人或抢救危重病人时,指派一名护士加强巡视,