医疗文件书写的基本要求2013

医疗文件书写的基本要求海南医学院临床学院朱燕目录•医疗文件书写的重要性•医疗文件书写规范与要求•住院病历书写格式及要求•医嘱顺序和条理•医疗文件书写技巧医疗文件＝病历？•门诊病历、住院病历•未归档的各项申请单一、医疗文件书写的重要性临床病历的书写有着悠久的历史，我国早在两千多年前，名医淳于意就首先注意病历的记录。中医一般将病历称作医案或诊籍。历代医案，组成了我国伟大的中医药学宝库的一部分，而现代社会对病历的要求，较之先前则不可同日而语。书写临床病历，不仅是为了把学术经验记录保存下来，而且也是临床医疗工作十分重要的一环。病历书写的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。医疗文件重要性1、医疗文件过程的全记录诊断治疗疾病，判断预后的重要依据教学、科研和学术交流的重要资料2、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载）3、医院管理的可靠资料，是医疗质量、医疗安全评价的依据4、法律的依据5、执行医嘱的依据•病历作为一个重要的医疗文件，不仅反应病人在住院期间的病情记录和治疗，而且还是一个重要的法律文件。•病案质量是反映科室医疗质量和学术水平的重要标志之一.•病历书写是住院医师“基本功”培养的一个重要内容,是反映临床医师基本技能和工作态度的一个重要方面。二、病历书写规范与要求按卫生部病历书写要求书写病历病历书写基本规范(试行)卫生部（190号）病历书写基本规范(试行)各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。二OO二年八月十六日1、病历书写的一般要求（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。1、病历书写的一般要求（4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写（6）日期和时间写作举例：2002.1.26.4/20/am或5pm（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规2（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进（3）重要检查化验结果应记入病历。2（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”2（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，门诊病历上写明住院（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。3、急诊病历书写要求（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。4、住院病历（完整病历）书写要求（1）住院病历由管床医师、试用期住院医（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。4、住院病历（完整病历）书写要求（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。4、住院病历（完整病历）书写要求（4）实习医师书写住院病历前的询问史和（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。5（1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。7、表格式病历的书写要求与格式（1）表格式病历必须包含有住院病历（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。8、病历中其他记录的书写要求（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危8、病历中其他记录的书写要求（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。8、病历中其他记录的书写要求（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。三、住院病历书写格式及要求住院病历书写格式及要求•各医疗单位医疗文件书写要求具体规定•卫生部及省医疗文件书写相关规定2010年最新病历书写基本规范全文病历书写范例四、医嘱顺序和条理要求：宁简勿繁、宁少勿多合理检查、合理用药医嘱要有条理性医嘱要及时整理（一）长期医嘱1、按××护理2、×级护理3、特殊护理：（此项不一定要求）4、饮食：普食、半流饮食、流质饮食特殊饮食：如糖尿病饮食5、体位要求：如：半卧位（此项有些归护理里，不单列）6、各种插管、导管、补液管的护理7、体温、脉搏、血压要求8、输液：水电酸碱平衡要求配药需要维持管路需要9、针对性药物治疗10、对症治疗（二）临时医嘱1、检查申请单2、需要紧急处理的急性症状如：高热、出血等3、输液4、输血申请单5、会诊单6、手术通知单7、手术医嘱五、医疗文件书写技巧宁早勿晚、宁快勿慢入院记录：一般应在入院后24小时内完成首次病程记录：应在入院后8个小时内完成加强中文功夫锻炼，捡起童年弃失的课程动笔前必须掌握本病例的诊断（也就是对该病人有个初步诊断）写客观不写主观（胸前区疼痛——不写心脏疼痛等）写事实不写判断（体温36.8度——无发热）写现象不写本质五、医疗文件书写技巧从“你需要答案”的位置上体会如何书写检查申请单、会诊申请单从“辅助科室”位置上体会如何书写申请单从“被邀请专家到科室”位置上体会如何书写会诊单申请从“原告”位置上体会如何书写病历从“护士工作”位置上体会如何开医嘱从你是“上级医师需要”的位置上书写医疗文件六、存在纠纷医疗文件书写1、及时书写——选择一个安静地方尽快完成，选择一个回避的地方面对面请教或电话请教老师。2、未归档申请单处方，通知单与病历内容必须一致，不要之间有矛盾。3、寻找证据说明自己没错4、寻找证据说明自己没有责任5、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响34字基本要求客观真实准确及时完整文字工整文字清晰表达准确语句通顺标点正确书面清洁基本功是关键熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的谢谢！五、新旧《病历书写基本规范》版本相比焦点1：上级修改下级病历可不签名焦点2：一般患者护理可不记入病历焦点3：打印病历容易在后台被修改新规：抢救患者院长可代签知情书四、重视、规范病历书写工作为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。1、要正视病历的举证作用2、病历记录须及时、准确、完整3、医疗机构应积极应对“举证倒置”