医疗机构变更表格

附表6批准文号：字（）第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称（章）登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□法定代表人（主要负责人）（章）申请日期年月日中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制附表6-1(一)申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提交文件，证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字：年月日医疗机构地址：邮编：联系人：电话：上级主管部门签署意见年月日（章）附表6-3-1（三）受理、审查、核医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日附表6-3-2（核准变更登记事项）登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日主任核批签字：年月日附表6-4（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签日字：年月日备注医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□01.预防保健科□02.全科医疗科□03.内科□03.01呼吸内科专业□03.02消化内科专业□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□03.07内分泌专业□03.08免疫学专业□03.09变态反应专业□03.10老年病专业□03.99其他□04.外科□04.01普通外科专业□04.02神经外科专业□04.03骨科专业□04.04泌尿外科专业□04.05胸外科专业□04.06心脏大血管外科专业□04.07烧伤科专业□04.08整形外科专业□04.99其他□05.妇产科□05.01妇科专业□05.02产科专业□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□05.05生殖健康与不孕症专业□05.99其他□06.妇女保健科□06.01青春期保健专业□06.02围产期保健专业□06.03更年期保健专业□06.04妇女心理卫生专业□06.05妇女营养专业□06.99其他□07.儿科□07.01新生儿专业□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业□07.08小儿神经病学专业□07.09小儿内分泌专业□07.10小儿遗传病专业□07.11小儿免疫专业□07.99其他□08.小儿外科□08.01小儿普通外科专业□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业□08.05小儿神经外科专业□08.99其他□09.儿童保健科□09.01儿童生长发育专业□09.02儿童营养专业□09.03儿童心理卫生专业□09.04儿童五官保健专业代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□09.05儿童康复专业□09.99其他□10.眼科□11.耳鼻咽喉科□11.01耳科专业□11.02鼻科专业□11.03咽喉科专业□11.99其他□12.口腔科□12.01牙体牙髓病专业□12.02牙周病专业□12.03口腔粘膜病专业□12.04儿童口腔专业□12.05口腔颌面外科专业□12.06口腔修复专业□12.07口腔正畸专业□12.08口腔种植专业□12.09口腔麻醉专业□12.10口腔颌面医学影像专业□12.11口腔病理专业□12.12预防口腔专业□12.99其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□13.99其他□14.医疗美容科□15.精神科□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□15.07司法精神专业□15.99其他□16.传染科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□16.03肝炎专业□16.04虫媒传染病专业□16.05动物源性传染病专业□16.06蠕虫病专业□16.99其他□17.结核病科□18.地方病科□19.肿瘤科□20.急诊医学科□21.康复医学科□22.运动医学科□23.职业病科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□23.03放射病专业□23.04物理因素损伤专业□23.05职业健康监护专业□23.99其他□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数□24.临终关怀科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科□27.疼痛科□28.重症医学科□30.医学检验科□30.01临床体液、血液专业□30.02临床微生物学专业□30.03临床化学检验专业□30.04临床免疫、血清学专业□30.05临床细胞分子遗传学专业□30.99其他□31.病理科□32.医学影像科□32.01X线诊断专业□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□32.05超声诊断专业□32.06心电诊断专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□32.08神经肌肉电图专业□32.09介入放射学专业□32.10放射治疗专业□32.99其他□50.中医科□50.01内科专业□50.02外科专业□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□50.16急诊科专业□50.17预防保健科专业□50.99其他□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□51.02藏医学□51.03蒙医学□51.04彝医学□51.05傣医学□51.99其他□52.中西医结合科附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生和计划生育委员会：兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在担任职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位（章）年月日身份证复印件：本医疗机构印章：法定代表人印章：年月日