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ICU患者医院感染监测登记表ICU床号住院号姓名性别年龄岁入院日期:______年___月____日出院日期:________年___月___日住院天数:____天入ICU日期:______年___月____日出ICU日期:_____年___月___日住ICU天数:____天转入ICU科室__________________转出ICU科室__________________入院疾病诊断:1__________________2____________________3__________________ICU疾病诊断:1_____________2__________3___________________疾病转归:治愈好转无变化恶化死亡医院感染诊断:1____________________2________________(与死亡的关系:直接、间接、无关)A导管相关血流感染:感染日期_______年_____月_____日备选项导管类型导管腔数插管操作者置管地点部位插管日期拔管或转出日期导管留置天数①抗感染②非抗感染③PICC④其他①单腔②双腔③三腔④其他①麻醉师②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他①颈内静脉②锁骨下静脉③股静脉④肘上静脉⑤肘下静脉导管1导管2B呼吸机相关肺炎:感染日期_______年_____月_____日导管类型插管操作者置管地点插管日期拔管日期或转出日期导管留置天数①经鼻插管②经口插管③气管切开①麻醉师②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他C导尿管相关尿路感染:感染日期_______年_____月_____日导管类型插管操作者置管地点插管日期拔管日期或停止观察日期导管留置天数①普通②抗返流①手术室护士②ICU医师③外科医师④内科医师⑤急诊医师⑥护士①手术室②ICU③病房④急诊室⑤其他出ICU时的状态:气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置出ICU后48h状态:气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置易感因素:糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它其他侵袭性操作:泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它其他部位感染:_________________________感染日期_______年_____月_____日病原学检验:(是否)1、标本名称:__________________细菌名称:①______________________②_________________送检日期:________年_____月_____日;2、标本名称:__________________细菌名称:①______________________②_________________送检日期:________年_____月_____日;药敏试验结果:S:敏感I:中度敏感R:耐药病原体名称青霉素P氨苄西林AMP苯唑西林OX阿莫西林/克拉维酸AMC氨苄西林/舒巴坦SAM哌拉西林PIP哌拉西林/他唑巴坦TZP替卡西林/克拉维酸TIM头孢唑啉CZ头孢呋辛CXM头孢噻肟CTX头孢曲松CRO头孢哌酮CFP头孢哌酮/舒巴坦SCF头孢他啶CAZ头孢吡肟FEP头孢西丁FOX亚胺培南IMP美洛培南MEM氨曲南ATM庆大霉素GM病原体名称妥布霉素TB阿米卡星AN左氧氟沙星LEV环丙沙星CIP复方磺胺SXT阿奇霉素ATZ红霉素E克林霉素CM磷霉素FOX替考拉宁TCL万古霉素VA四环素TE米诺环素MIN利福平RF呋喃妥因F氯霉素CI大观霉素SD
本文标题:医院ICU目标性监测感染病例登记表
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