医院围手术期管理规范

xxxxx医院围手术期气道管理规范一、术前措施：1、戒烟：督促患者术前2周完全戒烟，使呼吸道分泌物减少、改善纤毛功能。2、术前疾病控制：急性上呼吸道感染、肺炎、COPD急性发作、支气管哮喘急性发作患者的择期手术应推迟在病情好转后1-2w后进行。3、改善气道痉挛：对存在气道痉挛患者，术前予以支气管扩张剂。（年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等患者，推荐术前1w雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2～3次。）（临床推荐尽可能雾化吸入治疗）4、黏液溶解剂：排痰不利患者，可在舒张并湿化气道的基础上，使用黏液溶解剂。5、排痰训练：指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（深呼吸及有效咳嗽咳痰练习：即深呼吸2次，第3次吸入后屏气3s～5s后从胸腔进行2次或3次短促有力的咳嗽。）6、呼吸功能锻炼：平卧位练习腹式呼吸，立位练习胸式呼吸，每日2次～4次，每次15min～20min。每日行系统性呼吸功能锻炼，呼吸训练器吸气训练+呼吸控制，登楼训练。高危病人的肺康复训练（高龄70Y，期吸烟，copd病史等高危人群）高危因素a类：术前吸烟800年支且戒烟时间2周；b类：支气管高反应性；c类：峰值呼气流量PEF250l/min/kg；d类：肺功能处于临界状态（1.0LFEV11.2L,且40%FEV1%60%）7、对术后需保留气管导管的患者，需向病人解释放置气管导管的必要性。与病人约定非语言交流的方法表达需要。如用指图例或用手指表示出数字等方法，迅速、准确表达疼痛、憋气、需要吸痰等症状，以便医务人员及时给予相应措施。8、术前风险评估：美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况和对手术危险性进行了分类。胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等。二、术中措施：1、麻醉：麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性。麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。气管插管准确到位，提高插管操作技能和运用辅助技术减少反复多次插管操作。麻醉平稳，加强术中麻醉的保护性肺通气策略以及肺复张策略的应用。对单肺通气患者加强术中管理，尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。控制液体速度及总量，合理用血，提倡自体输血。2、心胸外科：充分预案，合理设计切口，选择恰当术式，轻柔仔细操作，安全、高质量、平稳快速手术，保护毗邻脏器，减少副损伤。3、其他外科：突出精准与微创，鼓励科室制定典型手术的标准化操作流程，缩短手术时间，减少术中出血量。4、护理：保暖，保持各管道通畅并防止脱落。三、术后措施：1、麻醉复苏：除术后需要进入重症医学科的患者外，手术结束前30min内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。2、术后合理使用机械通气：避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。3、有效镇痛、鼓励活动：多模式镇痛的联合应用，降低患者术后伤口疼痛引起的体位限制和肺通气不足。术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。4、保留气管导管者加强气道湿化、温化，严格无菌操作：人工气道的建立使上呼吸道丧失对吸入气体的进行加温、湿化、过滤清洁和保水作用，干冷气体直接进入下呼吸道，可损伤气道黏膜上皮细胞，影响咳嗽功能，分泌物易变粘稠形成痰栓阻塞气道，影响通气功能。5、排痰的护理：（1）每日应用振动排痰仪进行背部振动排痰1-2次。（2）每日行系统性呼吸功能锻炼，呼吸训练器吸气训练+呼吸控制。（3）每日2次行超声雾化吸入，以稀化痰液，促进排痰。雾化吸入后给予叩背，鼓励病人在补足液体、气道湿化的情况下自行咳嗽、咳痰，以减少反复吸痰造成的感染和损伤。（4）气管插管者适时吸痰，严格掌握吸痰指征，避免不必要的抽吸。对咳嗽反射好的病人，可适当刺激病人让其自行将深部的痰排出。确需吸痰时应根据气管导管直径来选择粗细适宜的吸痰管，其直径一般为气管套管直径的1/2，不可超过2/3;一般可选直径为2mm～2.5mm的吸痰管。吸痰管的管壁应光滑、挺直、富有弹性。气道内吸痰管和口腔内吸痰管应分开使用。（5）对术后咳痰效果较差者，早期、及时行纤维支气管镜吸痰。6、术后药物使用：（1）抗菌药物：对于高热、痰多患者应及时作痰菌培养及药敏检查，必要时作血培养。根据患者临床选用抗菌药物，必要时据细菌学检查结果调整抗菌药物。（2）对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者（如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等），推荐术后雾化吸入糖皮质激素治疗；可围手术期使用支气管扩张剂和黏液溶解剂。（3）补液及支持：注意出入平衡；对营养不良及水电解质失衡者应积极予以纠正。