医院感染的流行病学

1医院感染的流行病学特点与社区感染比较，医院感染的发生、发展以及预防与控制，有着其自身的规律与特点，主要表现在下述几个方面：一、医院感染的三个环节医院感染的感染过程包括三个环节即感染源、感染途径和易感人群，缺少或中断任一环节，将不会发生医院感染。这是指外源性感染，而内源性感染或自身感染则不同，它的感染过程是感染源（自身）、易位途径和易感生态环境，需从微生态进行考虑。（一）感染源医院感染的感染源主要有病人、带菌者或自身感染者、感染的医务人员、污染的医院疗器械、污染的血液及血液制品、环境储源和动物感染源，但动物感染源少见。（二）感染途径感染途径可由单一因素组成如金黄色葡萄球菌可经接触感染，也可由多个因素组成如鼠伤寒沙门菌可经接触、共同媒介或生物媒介感染。医院中被病原体污染的环境物品如仪器设备、病人的日常用品等则称为感染因素。医院感染的感染途径主要有以下几种：（1）接触感染：为医院感染最常见也是最重要的感染方式之一。包括直接接触感染和间接接触感染。直接接触感染指病原体从感染源直接传播给接触者如病人之间、医务人员与病人之间、医务人员之间，都可通过手的直接接触而感染病原体；病人的自身感染也可认为是自身直接接触感染，如病原体从已感染的切口传递至身体其他部位，粪便中的革兰阴性杆菌传递到鼻咽部等。间接接触感染源排出后，经过某种或某些感染媒介或医务人员手、医疗仪器设备、病室内的物品等传播给易感者。在间接接触感染中，医务人员的手在传播病原体上起着重要作用。因为手经常接触各种感染性物质及其污染物品，很易再经接触将病原体传播给其他医务人员、病人或物品。目前由于我国手卫生设施差、医务人员手卫生意识与知识不高，因此医务人员的手在接触感染中起着重要作用。我国卫生部已经颂布了“医务人员手卫生规范”并在2009年12月1日正式实施，这必将对加强我国医务人员的手卫生，防控医院感染起到至关重要的作用。2（2）经飞沫感染：是指咳嗽、打喷嚏或谈话时排出病原体导致病人发生感染，如2003年春夏流行的传染性非典型性肺炎（SARS）即为经飞沫感染。因飞沫在空气中悬浮时间短，播散距离一般小于1m，所以不需空气隔离或消毒。（3）空气传播：是以空气为媒介，在空气中带有病原微生物的微粒子，随气流流动，当病人吸入这种带微生物的气溶胶后而发生感染。空气传播在结核杆菌感染等呼吸道传播疾病的传播中起着重要的作用。（4）医源性感染：因各种诊疗活动所致的医院感染。常经污染的诊疗器械和设备、血液及血制品、输液制品、药品及药液、一次性使用无菌医疗用品等而发生感染。（三）易感染人群病原体传播到宿主后，是否引起感染取决于病原体的毒力和宿主的易感性。医院感染的易感人群主要有：（1）机体免疫机能严重受损者；如各种造血系统疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾病及肝病等，这些疾病对人体体液免疫、细胞吞噬能力等均有明显影响，使病人对病原微生物易感。（2）婴幼儿及老年人；因婴幼儿免疫机能的发育尚未成熟，而老年人生理防御机能减退。（3）接受各种免疫制剂治疗者；如抗癌药物、皮质激素、放疗等，均可损伤病人的免疫机能。（4）长期使用广谱抗菌药物者；长期使用广谱高效抗菌药物，可使病人产生菌群失调和细菌产生耐药性，从而对病原微生物易感，因此临床上应加强抗菌药物的合理使用及其管理。（5）接受各种侵袭性操作的患者；各种侵袭性操作可直接损伤机体皮肤与黏膜的屏障作用，给病原微生物的侵入提供了有利的途径。同时如果无菌操作不严或器械污染，则可直接将病原体带入病人机体内而导致感染。（6）住院时间长者；住院时间越长，病原微生物在病人体内定植的机会就越大，病人发生医院感染的危险性就越大，因此缩短平均住院日，有利于降低医院感染发生。（7）手术时间长者；手术时间越长，手术切口部位感染的危险性越高。因随着手术时间的延长，手术切口部位组织受损加重，局部及全身抵抗力下降、切口中污染的微生物数量增加以及术者疲劳手术操作准确性降低等，这些均使病人3对病原微生物易感。（8）营养不良者；病人营养不良，会影响皮肤黏膜的防御功能、抗体生成能力以及料细胞的吞噬能力，从而使病人易发生医院感染。二、医院感染人群的特点1、有危险因素的患者易发生医院感染有危险因素的患者其医院感染发病率较无危险因素者高，如心外术后行气管插管病人，插管时间＞4天者为＜4天者的20倍，手术时间＞5天者为＜5天者的3.7倍；行中心静脉插管、泌尿道插管的患者，其医院感染的发病率均较无这些高危险因素的患者高出数倍。2、婴幼儿和老年人易发生医院感染大量调查表明医院感染与年龄有关，婴幼儿和老年人感染率高，如心外术后病人0—岁组的医院感染率是10—岁组的4.7倍，心瓣膜替换术50—岁以上组是20—岁组的2.4倍，这主要与婴幼儿和老年人抵抗力低有关，尤其是低体重儿、高产儿、极易发生医院感染，如美国国家卫生安全系统2007年的监测数据表明，与插管相关的的血液感染和与呼吸机使用相关肺炎的感染率，≤750g低体重儿为≥2500g新生儿的2~10倍；我国近年来发生的多起新生儿病房医院感染暴发事件也是很好的例证。3、医院感染与基础疾病有关患有不同基础疾病的病人其发病率不同。全国医院感染监控系统的监测报告以血液和造血系统疾病病人的医院感染发病率最高，其次为恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类、神经系统和感觉器官类疾病病人；以良性肿瘤、妊娠及产褥期并发症病人、未定性肿瘤及精神病的发病率较低，均在3%以下。4、医院感染多数与性别无关调查发现医院感染与性别无关，但某些部位的感染有性别羞，如泌尿道感染女性病人较男性病人高。三、医院感染发生的地理特点1、医院感染发病率随科室不同而异，我国医院感染发病率以内科最高，其次为外科与儿科，以五官科发病率最低。1976年美国堪萨斯大学医学院的调查显示医院感染发病率的科室分布与我国不同，他们以外科最高，其次为内科及妇科。同一科室由于亚科不同，其医院感染发病率也不相同，内科以血液疾病组和4肾病组最高；外科以神经外科和胸外科最高；医院感染发病率还随手术切口类型不同而异，手术毁口污染程度越重，医院感染发病率越高。医院感染的高危病室有各类型的ICU、新生儿病房、危重病人抢救室、神经外科病房、烧伤科、心胸外科、呼吸科病房、血液科病房和肾病科病房等。2、医院感染发病率与医院级别、性质及床位数有关。医院等级越高，床位数越多，医院感染发病率越高。教学医院高于非教学医院，大医院（＞1000张病床）高于小医院（＜500张病床），这主要是由于级别高的医院、教学医院与大医院收治的病人病情重，有较多的危险因素和插入性操作所致。3、医院感染在各地区、国家之间的发病率不同，这与当地的经济、医学发展水平有关，也与是否重视医院感染的预防与控制有关。我国的医院感染报告发病率在5%~10%，高旧发达国家，低于发展中国家。四、医院感染的主要部位各国发生医院感染的主林部位有所不同，在美国其感染部位的顺位为泌尿道感染、外科切口部位感染、肺炎、菌血症和其他部位感染。其中泌尿道感染、外科切口感染部位感染分别占整个感染部位的42%和24%。而我国医院感染的主要感染部位为上呼吸道、下呼吸道、消化道、泌尿道、外科切口和皮肤，这些部位的感染占了整个医院感染的90%；与美国不同，我国泌尿道感染占第4位，这除了泌尿道感染发病上的差异外，还可能与我国病原体检验水平不同有关。五、医院感染的病原学特点医院感染的病原体与社区感染的病原体不同，有其自身的特点，主要体现在以下几方面：1、引起医院感染的病原体，主要为革兰阴性菌，革兰阳性菌次之，真菌感染所占比例有上升趋势。如2007年全国医院感染监控网的监测资料表明，革兰阴性菌占到整个病原菌的近609／6，阳性菌占20％多，真菌占15％左右。在革兰阳性菌中主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌等；在革兰阴性菌中，主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、不动杆菌属和肠杆菌属，泛耐药的鲍曼不动杆菌的感染有上升趋势；真菌以白假丝酵母菌为主。2．引起医院感染的病原体多数为条件致病菌。如在医院感染病原体中，铜绿假单胞菌、不动杆菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性的葡萄球菌等，成为医院感染的主要病原体，致病菌占少数，如金黄色葡萄球菌、鼠伤寒沙门菌等。3．多数病原体对抗菌药物呈现高度耐药或多重耐药。如耐甲氧西林的金黄5色葡萄球菌(MRSA)的比例在经济发达地区如北京市、上海市已经超过60％，甚至更高；产超广谱J3一内酰胺酶的革兰阴性菌呈现上升趋势，多重耐药的非发酵菌的感染不断增加，耐万古霉素肠球菌的感染在增多，而且国际上已经出现了耐万古霉素的金黄色葡萄球菌的感染，抗菌药物对其已经无可奈何。4．一种病原体可引起不同部位的感染。如大肠埃希菌可引起病人的肺部感染、血液感染、泌尿道感染、肠道感染和手术切口感染等。5．免疫功能低下的病人容易发生病原体的混合感染。如放化疗病人、晚期恶性肿瘤病人、糖尿病病人、老年人等病人容易发生多种细菌的混合感染，如发生铜绿假单胞菌和大肠埃希菌引起的肺部混合感染，在2004．年某医院Icu发生的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等5种菌的混合血液感染。6．人体的正常菌群也可成为医院感染的病原体。当抗菌药物使用不当，导致病人机体内的微生态失调，即可导致内源性感染，即常称的菌群失调或二重感染，如由难辨梭状杆菌引起的伪膜性肠炎。或当病人的抵抗力降低、或正常菌群移位也可导致医院感染的发生。因此当检验到人体的正常菌群时，应结合临床进行综合判断；同时当病人发生感染时，应按有关要求采集双份以上标本送检，并注意采样时的无菌操作，预防标本的污染。7．引起医院感染暴发的病原体可为同一病原体，也可为不同的病原体。如2007年冬春在北京地区某些医院流行的腹泻，就是由诺如病毒引起的感染。有些医院感染的暴发则由不同的病原体引起，如由于消毒灭菌失败，导致医院的手术切口感染的暴发，其病原体多数情况是不同的病原体，这是与社区感染暴发的区别。8．不同部位的感染，其常见病原体不同。这对于临床抗菌药物的经验用药非常重要，全国医院感染监控网的资料表明，在我国引起下呼吸道感染的常见菌依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、白丝假酵母菌和金黄色葡萄球菌；引起泌尿道感染的常见菌依次为大肠埃希菌、肠球菌属、白丝假酵母菌、肠杆菌属和克雷伯菌属；引起菌血症的常见菌依次为大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌属和不动杆菌属；引起手术切口感染的常见病原体依次为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌和克雷伯菌属；引起胃肠道感染的常见菌依次为白假丝酵母菌、柠檬酸杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌属和其他真菌等。9．引起医院感染的病原体常存在于医院中。包括住院病人、医务人员、探6视者等所携带的微生物，医院环境中存在的微生物即所谓的医院定植株，以及未彻底消毒灭菌或污染的医疗器械、血液、血液制品及生物制品等。10．引起医院感染的病原体随时间的推移在发生不断的变化。包括细菌的种类、毒力、耐药性等，因此当发现一种细菌原来不致病时，不要轻易放弃，应结合病人的临床表现认真对待。11．医院感染的病原体有地区差异：不同地区、同一地区的不同医院、同一医院的不同科室，其引起医院感染的常见病原体，以及病原体对抗菌药物的敏感性均不同，有其自身的特点。因此，外地、外院的经验仅可参考，更重要的是应对本院引起医院感染的病原体及其耐药性进行监测，及时分析并反馈临床，为指导临床经验选用抗核辐射药物和医院感染的控制提供科学依据。