医院感染诊疗规范

1医院感染诊疗规范医院感染是指发生在医院内的一切感染，与医院相依并存，并随着现代医学的发展而日益突出。它不仅是一个全球性有关医院人群健康的重要问题，而且也是衡量医院管理水平和医疗质量的重要指标。随着医学技术的不断发展，医院感染的预防与控制面临更多的挑战，大量介入性诊断、治疗技术普遍应用与临床，放疗、化疗以及抗生素应用，疾病谱的变化和人们老龄化程度的不断提高，使得医院感染的传染源、传播途径和易感人群都发生了很大变化。在病原学方面，医院感染病原体的复杂性、多样性及其新的演变趋势给医院感染管理和临床诊疗工作提出了许多新的课题。随着病原体的变异和抗生素类药物的广泛应用，各种耐药株不断增加，老年人以及儿童构成的易感人群，医院感染的问题越来越突出，管理的难度逐步加大，新形势下如何开展医院感染管理工作，对医院感染管理人员的专业技术水平提出了更高的要求。目前，我国医院管理者、医院工作人员，尤其是医务人员，对医院感染的认识水平和管理水平还不够高，预防医院感染的意识不强，不能适应控制和降低医院感染的要求。医院感染是一个涉及诸多学科，如病原学、免疫学、临床医学、传染病学、流行病学、统计学、管理学、护理学等的新兴学科。因此，做好医院感染的管理，必须有多学科合作。国家卫生部对100张床位以下、100—500张病床、500张病床以上的医院医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；一类切口手术2部位感染率应分别低于1%、0.5%、0.5%。医院感染漏报率＜20%。调查样本量不少于年监测病人数的10%。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感办。诊断医院感染要依据医院感染诊断标准，医务人员在诊断医院感染时，应依据这个标准，病人入院后，要密切观察病情变化，如出现感染时，首先应区别是医院感染还是社区感染。及时诊断医院感染病例，在密切观察病情时，发现病人出现相关症状、体征、相应检验、或者影像学结果提示存在感染时，根据标准属于医院感染的，要及时诊断，并根据诊断实施报告和处置。不能等到病人快出院或出院时，再回顾病例是否存在医院感染作出诊断和报告，造成贻误控制医院感染暴发和流行的时机。医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。说明：(一)、下列情况属于医院感染．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。．本次感染直接与上次住院有关。3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。．医务人员在医院工作期间获得的感染。植入性手术，一年内感染也属于医院感染。(二)、下列情况不属于医院感染．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。呼吸系统（一）、上呼吸道感染临床诊断发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。病原学诊断4临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。（二）、下呼吸道感染临床诊断符合下述两条之一即可诊断。．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:⑴发热。⑵白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。（二）、下呼吸道感染病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。（二）、下呼吸道感染．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌5数≥105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。（二）、下呼吸道感染．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。说明：．痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞10个/低倍视野和白细胞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞≤1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定。说明：．应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的单纯疱疹、弓形体病、水痘等改变。．病变局限于气道者为医院感染气管－支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需分别标明。(三)、胸膜腔感染临床诊断发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×106/L。6病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。．胸水培养分离到病原菌。．胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。说明：．胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。．应强调胸水的厌氧菌培养。．邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜、瘘、肝脓肿者不列为医院感染；诊断操作促使感染扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院感染肺炎报告，另加注括号标明脓胸。．结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。5．病人同时有上呼吸道和下呼吸道感染时，仅需报告下呼吸道感染。心血管系统(一)、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎临床诊断病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异7常，并合并有下列情况之一：．外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。．超声心动图发现赘生物的证据。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。．心脏瓣膜或赘生物培养出病原体。．临床诊断基础上，两次或多次血液培养阳性。．临床诊断基础上，心脏瓣膜革兰染色发现病原菌。(二)、心肌炎或心包炎临床诊断符合下述两条之一即可诊断。．病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉、心脏扩大，并合并有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。(二)、心肌炎或心包炎．病人≤1岁至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：发热、胸痛、奇脉或心脏扩大，呼吸暂停，心动过缓，并至少有下列情况之一：⑴有心肌炎或心包炎的异常心电图改变。8⑵心脏组织病理学检查证据。⑶影像学发现心包渗出。(二)、心肌炎或心包炎病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。．心包组织培养出病原菌或外科手术∕针吸取物培养出病原体。．在临床诊断基础上，血中抗体阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。血液系统(一)、血管相关性感染临床诊断符合下述三条之一即可诊断。静脉穿刺部位有脓液排出，或有弥散性红斑(蜂窝组织炎的表现)。沿导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致。经血管介入性操作，发热38℃，局部有压痛，无其它原因可解释。(一)、血管相关性感染病原学诊断导管尖端培养和/或血液培养分离出有意义的病原微生物。说明；9导管管尖培养其接种方法应取导管尖端5cm，在血平板表面往返滚动一次，细菌菌数≥15cfu/平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100cfu/ml，或细菌菌数相当于对侧同时取血培养的4－10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌。(二)、败血症临床诊断发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：．有入侵门户或迁徙病灶。．有全身中毒症状而无明显感染灶。．有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。．收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3kPa(40mmHg)。(二)、败血症病原学诊断临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。．血液培养分离出病原微生物。2．血液中检测到病原体的抗原物质。说明：．入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一10次医院感染败血症。．血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。(二)、败血症．血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。．血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。．血培养有多种菌生长，在排除污染后可考虑复数菌败血症。（三）、输血相关感染常见有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨细胞病毒感染、疟疾、弓形体病等。临床诊断必须同时符合下述三种情况才可诊断。．从输血至发病，或从输血至血液中出现病原免疫学标志物的时间超过该病原体感染的平均潜伏期。．受血者受血前从未有过该种感染，免疫学标志物阴性。．证实供血员血液存在感染性物质，如：血中查到病原体、免疫学标志物阳性、病原DNA或RNA阳性等。（三）、输血相关感染病原学诊断11临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。．血液中找到病原体。．血液特异性病原体抗原检测阳性，或其血清在IgM抗体效价达到诊断水平，或双份血清IgG呈4倍升高。．组织或体液涂片找到包涵体。．病理活检证实。说明：．病人可有症状、体征，也可仅有免疫学改变。．艾滋病潜伏期长，受血者在受血后6个月内可出现HIV抗体阳性，后者可作为初步诊断依据，但需进一步进行确证试验。腹部和消化系统（一）、感染性腹泻临床诊断符合下述三条之一即可诊断。1．急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。．急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。（一）、感染性腹泻病原学诊断临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。．粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。12．常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。．从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。．从组织培养的细胞病理变化(如毒素测定)判定系肠道病原体所致。说明：．急性腹泻次数应≥3次/24小时。．应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。(二).胃肠道感染临床诊断患者出现发热(≥38℃)、恶心、呕吐和(或)腹痛、腹泻，无其它原因可解释。病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。．从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。．上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。．手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。(三)、抗菌药物相关性腹泻临床诊断近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:．发热≥38℃。13．腹痛或腹部压痛、反跳痛。．周围血白细胞升高。(三)、抗菌药物相关性腹泻病原学诊断临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。．大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。．如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁