十二种疾病的药物治疗

高血压病高血压的病因：遗传因素；血压升高的发生率、升高的程度、并发症、其他因素；环境因素体重超标、中度以上饮酒、高盐饮食。高血压病因的主要相关因素：交感神经兴奋、RAAS激活、细胞膜离子转运异常血管张力增高、管壁增厚血管活性物质失衡肾功能异常受体比例异常胰岛素抵抗高血压的临床表现：无症状、神经官能症状、心悸、头痛、头晕有并发症（靶器官损害）高血压的并发症：心脏\肾脏\脑\血管及视网膜高血压非药物治疗：控制体重合理均衡的膳食增强体育活动减轻精神压力戒烟、限酒补充叶酸和维生素B12抗高血压药种类：利尿剂-氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶β受体阻断剂-美托洛尔、比索洛尔血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利血管紧张素Ⅱ受体阻断剂-厄贝沙坦钙通道阻滞剂-硝苯地平、氨氯地平药物治疗原则:初始剂量宜小平稳降压针对高血压的发病机制用药联合用药坚持治疗依据血压类型选择给药时间：杓型高血压：“一峰一谷”，清晨给药深杓型高血压：“一峰一谷”，清晨给药非杓型高血压：睡前给药反杓型高血压：“双峰一谷”，清晨给药，下午补服短效药物关注特殊人群的降压治疗：老年人应逐步降低血压，建议老年人降压目标为150/70mmHg（收缩压150mmHg以下，舒张压70mmHg以上）80岁以下的人群均可以受益于五类药物妊娠高血压当血压升高＞170/110mmHg时，必须及时降压。紧急降压：硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔缓慢降压：甲基多巴、阿替洛尔、伊拉地平孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿剂。长期使用β受体阻断剂，可引起胎儿生长迟缓。CCB与硫酸镁有协同作用，二者不能联合应用。儿童不宜应用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利在儿童中大多数降压药缺少安全性研究，不宜应用。脑血管病降压治疗对既往有脑血管病史患者有益处。高血压合并心力衰竭控制体重，限盐，应用ACEI和β受体阻断剂高血压合并左室肥厚首选ARB或CCB心血管病的一级预防（口服阿司匹林时）血压控制在135/85mmHg以下冠心病急性冠脉综合征--β受体阻断剂、ACEI稳定性心绞痛--β受体阻断剂、ACEI、长效CCB心梗后患者--β受体阻断剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂高血压合并糖尿病为避免肾和心血管的损害，将血压降至130/80mmHg以下首先ACEI或ARB，二者为糖尿病高血压的一线药物。慢性肾病严格控制血压(＜130/80mmHg)，首选ACEI/ARB。当尿蛋白＞1g/d时，血压的目标＜125/75mmHg。高血压危象：高血压急症（血压急剧升高＞180/120mmHg，并伴有进行性靶器官功能不全）高血压亚急症（血压急剧升高，但不伴靶器官功能不全）高血压危象用药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔高血压危象的降压目标：1h使平均动脉压迅速下降，但不超过25%，在以后的2-6h内血压降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血压至正常水平主动脉夹层，迅速将收缩压降至100mmHg左右抗高血压药的药学监护：ACEI引起干咳ACEI/ARB与肾毒性影响性功能体位性低血压降压灌注不良综合征尽早降低心、脑血管病的风险规避其他可升高血压的药物ACEI/ARB与肾毒性双侧肾动脉狭窄禁用；联合ARB用药初始2个月，若血肌酐升幅大于30-50%，提示肾缺血，应该停用ACEI或者减量。对男性性功能有影响的降压药利血平、甲基多巴、氢氯噻嗪、可乐定、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。长期服用甲基多巴可以导致男性乳房增大。血压降低幅度达到原血压的25%以上，易出现降压灌注不良综合征。容易造成体位性低血压的药物：利尿剂：ACEI：福辛普利药圈会员收集整理交感神经递质耗竭剂：利血平血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠α受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪神经节阻断剂：美加明、六甲溴铵单胺氧化酶抑制剂：帕吉林尽早降低心脏病和脑卒中的风险联合他汀类可以降低心脑血管病风险；适量补充叶酸及维生素B12，降低同型半胱氨酸水平，可以降低脑卒中风险。规避可以升高血压的药物长期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID人促红素麻黄碱、奈甲唑啉等滴鼻剂过量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂红霉素、利福平、异烟肼、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺食物同服高脂血症血脂分类：胆固醇（TC）甘油三酯（TG）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）高脂血症的分型：高胆固醇血症高甘油三酯血症混合型高脂血症低高密度脂蛋白血症血脂异常患者开始调脂治疗的目标值危险等级临界水平：TC：5.20-5.72LDL：3.12-3.64非药物治疗药物治疗开始治疗目标值------------低危:TC≥6.22TC≥6.99TC6.2210年危险性5%LDL≥4.14LDL≥4.92LDL4.14中危:TC≥5.18TC≥6.22TC5.1810年危险性5-10%LDL≥3.37LDL≥4.14LDL3.37高危:10年危险性10-15%TC≥4.14LDL≥2.59TC≥4.14LDL≥2.59TC4.14LDL2.59高脂血症临床表现：血脂测定高于同性别正常值高密度脂蛋白低于同性别正常值多伴有脂肪肝或肥胖角膜弓、脂血症等眼底改变可并发高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板功能亢进症高脂血症的非药物治疗：饮食疗法、改善生活方式是降脂治疗的基础。少食动物脂肪，多食蔬菜、水果。控制体重，坚持规律的体力劳动和运动。限酒禁烟，低盐饮食。血脂调节药的种类：HMG-CoA还原酶抑制剂—辛伐他汀贝丁酸类—氯贝丁酯、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类—烟酸、阿昔莫司胆酸螯合剂—考来替泊、考来烯胺胆固醇吸收抑制剂—依折麦布高脂血症的首选药物：高TC血症、以TC升高为主的血脂异常：首选他汀类高TG血症、以TG升高为主的血脂异常：首选贝丁酸类TG、TC同时升高的血脂异常：首选胆酸螯合剂+贝丁酸类血脂调节药的合理应用与药学监护：定期查血脂或安全性指标（肌病诊断：AST/ALT3倍以上，CPK10倍以上，Mb3倍以上；伴有临床症状）提倡联合用药，提倡2-3种作用机制不同的药并用，他汀类不宜与吉非贝齐、烟酸合用初始宜从小量起，监测所发生的肌痛或肌无力贝丁酸类不宜华法林合用，易产生出血倾向他汀类药物提倡晚间服药糖尿病糖尿病的分型：Ⅰ型糖尿病Ⅱ型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病老年糖尿病糖尿病的特点：Ⅰ型：任何年龄均可发病，起病急，典型“三多一少”，反复发生酮症，血中胰岛素和C肽水平很低，胰岛功能基本丧失。Ⅱ型：一般有家族遗传史，起病缓慢，多数有体重重、肥胖，患者多在查体中发现，可以出现糖尿病慢性并发症。糖尿病主要并发症靶器官损伤（糖尿病性心肌病、糖尿病合并高血压、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足病）微血管和大血管病变微血管病变：视网膜病变、肾病、神经病变。大血管病变：冠心病、高血压、周围血管病、糖尿病足、脑血管病。糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮体高血糖症、低血糖症、糖尿病非酮症高渗性昏迷）葡萄糖耐量实验(OGTT)药圈会员收集整理检查人体血糖调节功能空腹＞7.8mmol/L，餐后2h＞11.1mmol/L糖化血红蛋白(HbAIC)了解过去2-3月的血糖水平正常值：4.8%-6.0%血浆胰岛素测定用于糖尿病的诊断与分型正常值：早晨空腹5-25μU/ml血清C肽测定反映胰岛β细胞分泌胰岛素的能力正常值：早晨空腹0.8-3.0μg/L糖尿病患者血糖测定指标（mmol/L）测定指标理想控制较好控制一般控制未能控制空腹血糖＜6.1＜7.2＜8.3＞8.3餐后2h血糖＜7.2＜8.3＜10.0＞10.0HbAlC＜6%6.5-7.5%＜8%＞10%糖尿病的非药物治疗：饮食治疗运动治疗监测血糖药物治疗健康教育常用口服降糖药：胰岛素促泌剂磺酰脲类--格列本脲、格列齐特非磺酰脲类--瑞格列奈、那格列奈双胍类--二甲双胍α-糖苷酶抑制剂--阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）--罗格列酮常用口服降糖药：二肽基肽酶-4抑制剂西他列汀、维达列汀胰高血糖素样肽-1类似物利拉鲁肽胰岛素制剂的种类：超短效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素短效：普通胰岛素。中效：低精蛋白锌胰岛素慢效：精蛋白锌胰岛素超长效：地特胰岛素、甘精胰岛素预混：双时相低精蛋白锌单峰胰岛素（诺和灵30R、优泌林70/30组成：30%短效胰岛素+70%中效胰岛素）根据糖尿病的类型选择降糖药：1型糖尿病：选用胰岛素、或者联合双胍类、α-糖苷酶抑制剂。2型糖尿病：肥胖型--经饮食及运动疗法尚不达标者，尤其是伴有高脂血症、高甘油三酯血症者--二甲双胍非肥胖型--良好的胰岛β细胞储备功能--磺酰脲类根据血糖升高的时段选择降糖药：单纯餐后血糖升高--α-糖苷酶抑制剂以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高--胰岛素增敏剂空腹、餐前血糖升高--磺酰脲类、双胍类、胰岛素增敏剂根据糖尿病患者并发症选择降糖药：急性病症：心肌梗死、大手术、严重创伤、烧伤--胰岛素初发、青年、有酮症倾向、空腹血糖＞11.1mmol/L--胰岛素对确诊冠状动脉疾病的糖尿病患者--他汀类糖尿病合并肾病者--格列喹酮、胰岛素增敏剂特殊人群选择降糖药：妊娠妇女----胰岛素老年人----瑞格列奈（诺和龙）儿童----Ⅰ型患者选用胰岛素Ⅱ型患者选用二甲双胍依从性差的患者----格列美脲选用适宜的服药时间：餐前立即口服----伏格列波糖餐前半小时口服----胰岛素促泌剂餐中服用----二甲双胍、阿卡波糖餐后半小时服用----胰岛素增敏剂（罗格列酮）降糖药的药学监护：依据安全、有效、经济的原则采用“精细降糖”策略随访中，既要控制血糖，又要控制并发症注意各药的禁忌症与不良反应注意保护肝肾功能适宜的服药时间注射胰岛素的注意事项注射胰岛素时的注意事项：一般注射胰岛素后15-30分钟就餐较为适宜腹部注射吸收最快，其次为前臂外侧，再次为股外侧、臀、双上臂外侧注射部位宜变换，两次注射点之间要间隔50px对动物胰岛素过敏者可以应用人胰岛素未开启的胰岛素冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再用使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，在室温下最长可存4周磺脲类降糖药注意事项：长期应用，可以使胰岛功能进行性减退长期应用磺脲类药可使体重增加对FBG较高者，宜选用格列苯脲、格列美脲对PBG较高者，宜选用格列吡嗪、格列喹酮磺脲类降糖药注意事项：1型糖尿病不可单独使用磺脲类急性严重感染、手术、创伤、糖尿病急性并发症、严重肝肾功能不全者，禁用磺脲类单独运用磺脲类不达标者，应该寻找原因α-糖苷酶抑制剂注意事项：副作用：胀气与胰岛素或磺脲类联合应用，易发生低血糖最大限度控制餐后血糖当发生低血糖反应时，须应用葡萄糖，而非普通食糖来调节血糖。非磺脲类降糖药注意事项：与二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂合用有协同效应对于磺脲类效果差的患者，不宜再应用非磺酰脲类服药当中不宜饮酒双胍类降糖药注意事项：服用双胍类，通常2-3周的治疗才达到降糖作用服药当中不宜饮酒西咪替丁能延缓二甲双胍的排泄联合应用其他降糖药，应注意血糖变化规避合用升高血糖的药品：肾上腺糖皮质激素甲状腺激素利尿剂氟喹诺酮类非甾体类抗炎药抗精神病药抗肿瘤药：曲妥珠单抗、利妥昔单抗痛风正常人血浆尿酸含量：120-360umol/L高尿酸血症：男性＞416umol/L女性＞357umol/L痛风：＞480umol/L痛风：体内嘌呤代谢异常、核酸大量分解、摄入高嘌呤饮食，导致的血尿酸水平升高。痛风的高危因素：酗酒、进食高嘌呤类食物家族遗传史或肥胖症共患高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、动脉硬化服用噻嗪类利尿剂、胰岛素、青霉素、环孢素、阿司匹林创伤与手术痛风的分类：原发性痛风常有家族遗传史，主要是体内嘌呤合成过多，产生过多的尿酸。继发性痛风多继发于肿瘤、白血病痛风的临床表现：急性关节炎期慢性关节炎期肾结石痛风的非药物治疗：限制高嘌呤食物的摄入禁酒多饮水，每日保持尿量2-3L增加碱性食物的摄入，维持尿液PH6.5物理治疗保持理想体重抗痛风药的治疗原则：痛风急性发作期：以控制关节炎症（红肿、疼痛）为目的，首选秋水仙碱。对于剧痛者，首选对乙酰氨基酚。上述药无效时，可选泼尼松，症