十一五肢体残疾机构社区康复训练登记表

十一五肢体残疾机构/社区康复训练登记表填表单位（公章）：姓名性别□男□女出生年月年月家庭住址户口类别□农业户□非农业户亲属姓名与残疾人关系联系电话宅电手机致残原因□先天性或发育障碍□疾病□早产□产伤□窒息□感染□创伤或意外伤害□中毒□原因不明其他肢残类别□偏瘫□截瘫□脑瘫□骨关节疾患□截/缺肢□畸形□颅脑损伤□脊柱脊髓伤病□周围神经损伤□儿麻后遗症其他既往医疗、康复情况□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具□传统方法其他家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□农村领取社会救济金□家庭经济困难□以上三个都不符合康复训练起始时间年月日—年月日康复训练场所□机构名称联系电话□社区和家庭康复训练效果□显效□有效□无效填表人：审核人：填表日期：