卒中后癫痫及癫痫持续状态

卒中后癫痫及癫痫持续状态脑卒中后癫痫(post-strokeepilepsy)是指患者排除脑部和其他代谢性病变，且脑卒中前没有癫痫发作病史，在脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作。一般脑电监测到的痫性放电形成的癫痫灶与脑卒中部位具有一致性。脑卒中后2周内出现的癫痫发作称为早发性癫痫(early-onsetseizures，ES)。早发性癫痫多见于48h内。卒中后2周后出现的癫痫发作称为迟发性癫痫(late-onsetseizures，LS)。其实，早发的卒中后癫痫发作可以看成是迟发性癫痫发作和复发型癫痫发作的独立的危险因素。卒中是引起成年癫痫的主要因素。在老年患者中，有30-40％的癫痫都是由卒中引起的。一、卒中后癫痫的发生机制脑卒中后癫痫发作机制复杂。早发性癫痫的发病机制可能与以下因素有关：1.血脑屏障破坏，神经细胞膜稳定性发生改变。2.谷氨酸等兴奋性氨基酸释放过多。3.血管再通后引起的再灌注损伤可引发短暂的局灶性癫痫发作。4.卒中病灶直接刺激皮层运动区也可造成异常放电。5.卒中后应激反应使体内有关激素水平发生改变，引起神经元异常放电。6.电解质紊乱可降低致痫阈值，使癫痫发作的机会大大增加。与卒中后早期出现的癫痫发作相比，后期出现的癫痫发作的原因认为是与以下因素有关：1.中风囊的机械刺激可引起癫痫发作。2.脑卒中后神经细胞膜稳定性改变，选择性神经元变性和树突侧枝形成可能导致神经细胞兴奋性增高。3.病灶周围胶质细胞增生，瘢痕形成成为致痫灶。老年人对缺氧的耐受性下降，一旦损害极易导致细胞变性坏死，胶质增生形成致痫灶。因此，老年人脑卒中后癫痫以迟发性为主。把卒中后癫痫分为早发性癫痫与迟发性癫痫有着重要的意义，因为两者的治疗方法不同，预后也不同。患者早期脑组织缺血、水肿、血肿等因素多可于卒中后短期内消退，故早期发作常能自动缓解，而晚期发作的因素很难于卒中后短期内消除;晚期发作多数不易控制，多需长期抗痫治疗。二、卒中后痫性发作的发作时间卒中后痫性发作可发生于卒中任何时期。卒中后癫痫有2个高峰，第1个高峰在发病24小时内，其中50％－78％发生于卒中后24小时内，第2个高峰在6、12个月。73％的卒中后痫性发作发生在卒中后1年内，2％出现在卒中2年以后。而出血性卒中多为早期癫痫发作，缺血性卒中多为迟发性癫痫发作，缺血性卒中后的晚发癫痫发作率由3％到67％不等。脑出血性卒中组患者24h内出现癫痫发作者明显多于缺血性卒中组。三、卒中后痫性发作的危险因素1.卒中病灶部位卒中后癫痫与卒中的病变部位关系非常密切。皮层受损是缺血性卒中后早期癫痫样发作最明确的危险因素，且皮质受累者中又以颞叶最多，其次为顶叶、额叶和枕叶。提示大脑皮质受累是卒中后癫痫发生的主要病理学基础，这可能与皮质部以神经细胞和轴突为主，更易放电，深部脑组织以白质纤维和树突为主，癫痫的发生率相对较少有关。虽然癫痫样发作常见于皮层受累的卒中，它也可发生于皮层下缺血性梗塞，这可能是受损的丘脑皮层神经元轴突末梢释放谷氨酸盐的结果。大脑中动脉梗死患者约有63．9％将发生痫性发作，其中61．1％病灶位于右侧半球。迟发性癫痫患者的脑梗死灶多位于由大脑中动脉供血的颞、顶叶；早发性癫痫患者的脑梗死灶多位于由大脑中动脉供血的颞、枕叶。腔隙性梗塞病人中有3.5％存在痫样发作。2.卒中类型在急性期出现癫痫发作，以脑栓塞、SAH发生率最高，其次是脑出血，脑血栓形成癫痫发作发生率最低。与其他类型的缺血性卒中相比，心源性脑栓塞更常发生癫痫样发作，并且在现代神经影像和超声心动图应用之前就已经得到证实。脑出血或SAH的急性期因脑实质出血或动脉瘤破裂引起局灶性或弥漫性脑血管痉挛，神经元缺血、缺氧而致痫性放电，随后出现的脑水肿、颅内压增高等机械刺激导致脑血流量减少，脑细胞缺血、缺氧、代谢紊乱导致神经元过度兴奋，产生异常同步放电引起痫性发作。疾病的后期则与病灶周围胶质细胞的增生、胶质瘢痕形成的癫痫灶有关。另外，无论缺血或出血性病灶直接或间接波及大脑皮质或由此而导致脑水肿均可成为致痫的原因。3.卒中病灶大小脑卒中后癫痫发作和病灶大小的关系并不确定。大部分研究认为，病灶越大越易发生痫性发作，脑梗死直径2cm的患者癫痫发生率高于梗死病灶直径2cm的患者（21.5％VS5.2％）。脑出血量大于40mL的患者癫痫发病率为22.3％，明显高于脑出血量小于40mL的患者，后者癫痫发病率仅为3.1％。4.伴发疾病脑卒中后癫痫可伴发COPD，卒中后痴呆，高血压等疾病。四、卒中后癫痫的治疗1.治疗原则脑卒中后癫痫的治疗以积极治疗原发病为主，及时合理地控制脑水肿，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，保持呼吸道通畅是预防早发癫痫的重要环节。通过积极的综合治疗，减轻脑损害，卒中后早期痫性发作可随着原发病的好转而控制，有的亦可自动缓解，一般无需长期抗癫痫治疗，少数需短时加用抗癫痫药物。39％的卒中后癫性发作患者有自发性缓解倾向。缺血性卒中不建议预防性应用AED，迟发性痫性发作脑内已形成致痫病变，需长期、规范地行抗癫痫药物治疗。2.AEDs的选择拉莫三嗪与加巴喷丁是控制卒中后癫痫发作的理想的一线药物，选药原则主要是不影响抗凝剂或抗血小板药物同时可以维持更长的无癫痫发作间歇期，有更好的耐受性。加巴喷丁可治疗迟发性癫痫发作。3.AEDs的停药时间卒中后的早发性痫性发作，在控制发作、病情平稳2、3个月可逐渐停药，密切观察，对于再发性患者，应行正规的抗癫痫治疗。对于发作频繁，特别是癫痫持续状态，且脑电图有发作波发放者应考虑较长时间使用AEDs。对于迟发性发作，尤其后遗症期发作者，由于中风囊的机械刺激和胶质瘢痕组织很难在短时间内消除，应坚持长期正规的抗癫痫治疗，多数发作能控制。少数效果较差者，应考虑联合用药或外科治疗。4.卒中病人的癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态是脑卒中发生癫痫最严重的并发症，其本身可致永久性脑损害，在脑卒中基础上更加重脑部损害和导致其他并发症的发生而死亡。在治疗过程中应密切观察先兆症状，预防发作；对发作者做紧急处理，尽早控制，以期改善预后。注意妥善安置确保患者安全、在严密监护下用药，随时调整，无呼吸抑制、昏迷加深情况。保持呼吸道通畅至关重要同时维持水电解质酸碱平衡。总之，卒中后癫痫发作与脑卒中的类型、病灶部位、病灶大小等因素密切相关。临床医师应该高度重视卒中后癫痫，及时控制卒中后癫痫的发作，保护和促进患者的神经功能的恢复，改善患者的预后。