单片复方制剂治疗高血压的立题依据

1目录1.我国高血压病流行病学及治疗手段分析..........................................................22.单片复方制剂在高血压治疗中的优势..............................................................32.1.单片复方制剂较自由联合显著提高治疗依从性！................................32.2.单片复方制剂较自由联合用药显著提高血压达标率！........................42.3.单片复方制剂较自由联合用药更有助于减少不良反应........................52.4.单片复方制剂较自由联合更具有药物经济学优势！............................52.5.单片复方制剂得到各国指南的一致推崇！............................................62.7.单片复方制剂更适应我国现阶段的医疗环境！....................................73.参考文献..............................................................................................................82单片复方制剂治疗高血压的立题依据1.我国高血压病流行病学及治疗手段分析高血压目前已经成为严重影响人类健康的重要疾病。其中由于高血压引发的脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及肾功能不全等严重并发症的致残、致死率高，给患者个人、患者家庭和社会均带来沉重负担，并严重消耗医疗和社会资源。目前，我国人群高血压病患病率呈增长态势，据统计，我国高血压患者人数已达到2.5亿，成人高血压患病率为25%-30%，每年心脑血管病死亡350万人，其中一半以上死亡与高血压有关[1]。高血压患者知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要指标。根据我国2次较大规模高血压患者知晓率、治疗率和控制率抽样调查以及15组人群1992-2005年期间3次调查的变化。我国高血压患者总体的知晓率、治疗率、控制率较低。2002年高血压患者知晓率、治疗率和控制率分别为30.2%、24.7%、6.1%；2004-2005年分别为48.4%、38.5%、9.5%。尤其是高血压控制率仍然不足10%，治疗患者的血压达标率仅为24%，特别是经济文化发展水平较低的农村或边远地区情况尤为严重。[2]2010年公布的中国高血压控制现状调查结果显示[3]（CHINASTATUS研究），即使在三甲医院，接受降压治疗的患者血压平均达标率仅为30.6%，和1999年在全国8个城市18家医院就诊的35岁以上患者的调查[4]相比，历经10年，高血压的控制率没有明显变化（1999年为33.3%）。全体研究对象中,平均服用1.7种降压药物,其中54.1%的患者联合应用2种或2种以上降压药物。起始降压治疗中,采用联合治疗或服用复方制剂的比例较低,分别为8.3%和12.7%。BMI增加、伴随疾病、联合治疗比率低、患者依从性差是我国血压达标率低的主要原因。因此,提高联合治疗及复方制剂的应用比率,可有助于改善我国高血压控制现状。而根据美国血压控制率的最新数据[5]显示：2001年-2010年，美国的高血压控制率已经从10年前的29%上升到当前的47%，是中国高血压控制率的5倍！客观数据显示药物治疗起到了关键性作用，特别是单片复方制剂做出了很大的贡献。美国NHANES2001-2010对9320例年龄大于18岁的高血压患者的调查3结果显示：从临床用药情况来看，自由联合用药与单药治疗相比，患者血压控制率仅提升26%；如果服用单片复方制剂，患者血压控制率可以提升55%。单片复方制剂对血压控制率的提升效果显著高于自由联合。相比美国，我国联合用药和单片复方制剂的应用比率远远不够，在这种现实条件下，中国应大力推广简便易行的手段来防治高血压，尤其是使用单片复方制剂，提高患者依从性，从而有效提高血压达标率。2.单片复方制剂在高血压治疗中的优势单片复方制剂的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求；是治疗学的发展，而不是制剂学的发展；是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆；是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择。研制或使用单片复方制剂的根本目的是提高联合降压治疗水平。目前在临床上，在降压药物种类较多的情况下，既有联合治疗使用不足、不及时的问题，更有使用不合理的问题。单片复方制剂经过大量的循证医学研究，将不同种类、具有协同降压作用的药物以合适的剂量组合在一起，相比自由联合用药，单片复方制剂独具优势，成为抗高血压药物研发和治疗的新趋势。[6]2.1.单片复方制剂较自由联合显著提高治疗依从性！（1）依从性差是血压不达标的首要原因：一项对17个国家1259位全科医生进行的调查研究[7]表明，患者依从性差是血压不达标的首要原因，比例达到72%，其次是单药疗效不佳41%，无法忍受加量副作用达到26%，未及时联合治疗达到26%，剂量调整繁琐为24%！服用单片复方制剂不仅解决了依从性差和单药疗效不佳的问题，同时避免了单药加量带来的副作用和剂量调整繁琐等问题，实现早期联合用药目标，很好的规避了所有血压不达标的原因！4（2）单片复方制剂的依从性显著高于自由联合：2009年的一项基于15项研究，32331例受试者的荟萃分析，报告了与自由联合用药相比，17999例高血压患者依从性的数据[8]，显示单片联合制剂的患者依从性百分比高于自由联合用药百分比21%(P0.0001)。2.2.单片复方制剂较自由联合用药显著提高血压达标率！2004年一项随机对照临床试验中[9]（n=533），高血压患者随机分为低剂量单片复方制剂组(n=180)、单药序贯治疗组（n=176）与阶梯治疗组（n=177）。在9个月的治疗随访期间，单片复方制剂组有62%患者的血压达标，明显高于单药序贯治疗组（49%；P=0.02）或阶梯治疗组（47%；P=0.05）。2009年一项组群随机对照试验中[10]，来自27个诊所的1246例高血压患者随机进入指南推荐的自由联合治疗组，另外18个诊所的高血压患者802例进入起始单片复方制剂组。在6月的随访期间，单片复方制剂组收缩压、舒张压平均下降幅度明显大于自由联合治疗组（5.2／2.2mmHg；P≤0.03），单片复方制剂组降压治疗达标率也明显高于自由联合治疗组（64.7％比52.7％；P＝0.03）。2010年另一项纳入812例血压尚未控制患者的研究中[11]，412例接受以缬沙坦为基础的单片复方制剂治疗［缬沙坦／氨氯地平（ｎ＝209）或缬沙坦／氢氯噻嗪（ｎ＝205）］，398例患者接受以ARB为基础的自由联合治疗［ARB联合钙拮抗剂（ｎ＝200）或ARB联合氢氯噻嗪（ｎ＝198）］。治疗6月后，单片复方制剂组降压治疗达标率明显高于自由联合治疗组（69.1％比59.2％，P＝0.01）。2010年一项包含4项非随机临床研究与5项随机对照研究的荟萃分析[8]结果显示，单片复方制剂与自由联合治疗相比，血压降得更多（10.1／3.1mmHg），5但这一差别无统计学意义。虽然这类研究不多，但结果非常肯定，单片复方制剂与自由联合治疗相比，可更有效地提高降压治疗的达标率。2.3.单片复方制剂较自由联合用药更有助于减少不良反应单片复方制剂经过大量的机理研究和循证医学研究，将作用机制相互协同，有助于减少单药副作用的低剂量药物组合，能避免不合理的联合用药从而减少不良反应！比较突出的例子有两个，一个是曾经非常普遍使用的噻嗪类利尿剂与β受体阻断剂联合治疗方案，尽管具有明显的降压作用，但不能像ACEI与钙拮抗剂联合那样有效预防心脑血管并发症，反而增加了新发糖尿病的风险［12］，因此，这一曾经普遍使用的联合治疗方案已经不再推荐选择；相似的是，许多学者曾坚信，如果把ACEI与ARB联合使用，完全阻断肾素血管紧张素系统，可更有效地治疗心血管疾病，但临床试验最终证实，这一联合治疗方案既不能更有效地控制血压，也不能更有效地预防心脑血管并发症的发生，相反，还存在严重的安全问题，明显增加肾功能不全的风险［13］。这些事实都凸显了根据临床试验证据确定联合治疗方案并进一步研制成单片复方制剂的必要性，只有这样，才可以避免许多不合理的联合治疗方案组方合理。单片复方制剂两组分的不良反应往往互相拮抗，从而降低其中一种组分普遍存在的不良反应发生率！例如，RAAS抑制剂与利尿剂的单片联合制剂能够降低因RAAS抑制剂引起的高钾血症的发生，RAAS抑制剂与钙离子拮抗剂的单片联合制剂能够减少因钙离子拮抗剂单用引起的外周水肿。应用单片联合制剂能够使药剂师清楚地了解患者服用了哪些药物，以及推荐常用量的安全性和有效性。此外，开药者可以明确掌握高血钾患者的钾摄入量。2009年的一项荟萃分析显示[8]，5次试验中的不良反应报告，共包括1775例高血压患者。除1例以外，其余所有单片复方制剂都体现出不良反应率的下降。这些研究结果的Meta-分析显示，单片复方制剂的不良反应有20％的非显著下降（OR：0.80[95％CI：0.58〜1.11]。2.4.单片复方制剂较自由联合更具有药物经济学优势！单片复方制剂的价格往往低于自由联合药物的价格，而对于很多患者来说，6药物价格也是影响依从性和持续治疗的重要因素。一项为期6个月的研究报道[14]，相对于自由联合用药的高血压患者(n=197,375)，使用单片联合制剂的高血压患者(n=382,476)的药物持有率更高(高出11.6%，95%CI,11.4%–11.7%)，住院治疗发生率更低(校正后相对发病率指数为0.77，95%CI,0.75–0.79)，急诊科访问率更少(校正后相对发生率指数0.87，95%CI,0.86–0.89)，且其全部的治疗费用相比自由联合少208美金（95%可信区间-302to-114美金）。在一项较小的meta分析中(n=44336)，BethSherrill等人[15]得到了一致的结果，相对自由联合用药，单片联合制剂12个月的药物持有比例更高(13.3%difference;95%CI,8.3%–18.4%)，总体平均治疗费用比自由联合用药少1357美金（95%可信区间-1935to-778美金）。我国的张崖冰等[16]通过文献研究的途径，采用成本最小分析法分析了26篇文献中氨氯地平-缬沙坦复合片与缬沙坦、氨氯地平自由联合用药相比的药物经济学研究。结果氨氯地平－缬沙坦复合片与缬沙坦、氨氯地平自由联合用药相比，每人每年总共可以节约431元。2.5.单片复方制剂得到各国指南的一致推崇！2009年ESC/ESH欧洲高血压指南》提出，起始采用联合降压治疗可带来临床益处，尤其是对于心血管高危患者。简化治疗可提高患者依从性，单片复方制剂应作为首选用药。2005年中国高血压防治指南指出：大多数高血压患者须用两种或两种以上降压药，单片复方制剂使用方便，有利于提高依从性。2010年中国高血压防治指南在2005年指南的基础上，将单片复方制剂作为2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物之一，并指出固定配比复方制剂是与随机组方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。第一次明确将单片复方制剂列入了一线用药的行列。表1单片复方制剂在各国指南中的地位各国指南地位描述7JNC7（2003）◆单片复方制剂可以作为血压超过正常值20/10mmHg患者的起始治疗◆单片复方制剂有利于降低费用ESH/ESC（2009）◆简化治疗可提高患者依从性，单片复方制剂应作为首选用药。JSH（日本2009）◆血压达标通常需要2种或3种药物联合治疗◆单片复方制剂减少服药数量，提高依从性中国高血压防治指南（2010）◆二氢吡啶类CCB加ACEI或ARB是我国临床主要推荐的优选联合治疗方案。◆单片复方