印根权--慢咳解读

妇儿中心《中国儿童慢咳指南》2013广州市妇女儿童医疗中心呼吸科印根权内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1慢性咳嗽概述慢性咳嗽患儿占儿童呼吸专科门诊病人的50%以上儿童慢性咳嗽是世界性问题——Thediagnosisandtreatmentforchroniccough.--2004,欧洲Chroniccoughinchildern.--2004，新加坡Guidelinesforevaluatingchroniccoughinpediatircs--2006，美国Coughinchildren:definitionsandclinicalevaluation—2006，澳大利亚儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).—2007，中国概述《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》——2007,中华医学会儿科学分会呼吸学组5个解读：纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程——董宗祈儿童慢性咳嗽与哮喘——洪建国小儿慢性咳嗽诊治中的若干问题——陈志敏少见的慢性咳嗽的病因——赵顺英辅助检查在儿童慢性咳嗽中的诊断价值——邓力，印根权中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志，2012,50(2):83-92中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志，2014,52（3）述评：中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中华儿科杂志，2014,52（3）中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013版）中华儿科杂志，2014,52（3）概述定义按病程定义：急性咳嗽：＜2周迁延性咳嗽：2-4周慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周临床资料显示：呼吸道感染后咳嗽的持续时间一般不超过25天平均1～3周，10%4周分类特异性咳嗽：咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先心病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽又称“狭义的慢性咳嗽”非特异性咳嗽上气道咳嗽综合征（UACS）感染后咳嗽（PIC）咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）心因性咳嗽非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎（NAEB）过敏性咳嗽（AC）其他病因中国儿童慢咳病因构成比多中心研究病因首诊半个月随访一个月随访三个月随访例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）例数百分比（%）CVA177939.28190742.11190242.00190041.95UACS101422.39107623.7610982424111924.71PIC84618.6894520.8796521.3198421.72其他病因86819.1757412.6753911.9049811.00GERC220.49270.60250.50280.62合计4529100.004529100.004529100.004529100.00中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92中国儿童慢性咳嗽病因构成比CVA41%UACS25%PIC22%GERC1%多病因11%CVAUACSPICGERC多病因中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志2012,50(2):83-93儿童慢性咳嗽的病因---年龄特点年龄病因婴幼儿、学龄前期（0-6岁）（呼吸道）感染和感染后咳嗽，咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，迁延性细菌性支气管炎，胃食管返流等学龄期（6周岁至青春期前）咳嗽变异性哮喘，上气道咳嗽综合征，心因性咳嗽等年龄病因婴儿期(1岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6周岁至青春期前)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽4周夜间、清晨多发无感染征象支气管扩张剂治疗有效肺功能正常，激发试验阳性过敏史、家族史，过敏原+除外其他。。。持续咳嗽4周有白色泡沫痰（过敏性鼻炎）或黄绿色脓痰（鼻窦炎）咳嗽以晨起或体位变化时为甚鼻塞、流涕、咽干、异物感、反复清咽咽后壁滤泡明显增生，或见黏液样或脓性分泌物附着上气道咳嗽综合征（UACS)UACS鼻窦炎影像鼻窦炎特征性改变：CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明小儿鼻窦发育不完善：上颌窦、筛窦出生时已存在但很小额窦、蝶窦5～6岁才出现结构不清楚结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿需慎重单凭影像学容易造成“鼻窦炎”诊断过度感染后咳嗽（PIC）急性呼吸道感染后，咳嗽4周可能机制：气道上皮完整性受到破坏纤毛柱状上皮细胞：鳞状化生持续的气道炎症伴一过性气道高反应性感染后咳嗽（PIC）临床特征：呼吸道感染史刺激性干咳，少量白色黏痰胸片正常肺功能正常,或一过性气道高反应性表现自限排他诊断咳嗽≥8周——其他。。。胃食管反流性咳嗽（GERC）婴幼儿期一种生理现象：胃食管反流(GER)健康婴儿40-65％，1-4个月高峰，1岁时多自然缓解临床特征：阵发性咳嗽，最好发时相在夜间咳嗽也可在进食后加剧24h食管下端PH值监测呈阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽心因性咳嗽见于年长儿日间咳嗽为主，特征性的雁叫样咳或犬吠样咳不伴器质性疾病，需除外其他原因专注于某事、休息时咳嗽消失，常伴焦虑血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)其机制可能与缓激肤、前列腺素、P物质分泌等有关β肾上腺素受体阻断剂如心得安等引起气道高反应性特征：慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3-7d可使咳嗽明显减轻乃至消失药物诱发耳源性咳嗽2-4％的人群具有迷走神经耳支(arnold神经)中耳病变，迷走神经受刺激儿童慢性咳嗽少见原因需要鉴别的特异性咳嗽病因一、先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内先天性食管气管瘘先天性血管畸形压迫气管喉-气管-支气管软化和/或狭窄支气管-肺囊肿原发性纤毛运动障碍胚胎源性纵隔肿瘤等二、异物吸入1-3岁幼儿慢性咳嗽的重要原因易漏诊：50％的儿童异物吸入时无目击者20％的儿童异物吸入后1周以上才就诊异物进入小支气管以下，可以无咳嗽，即进入“沉默区”疑诊：一过性屏气后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要怀疑异物吸入呼气相胸片：提高诊断率表现：刺激性干咳，继发感染后咳嗽转为有痰后果：异物未能及时清除可导致永久的气道损害三、特定病原引起的呼吸道感染百日咳杆菌百日咳被严重低估尚未接种DPT的3月龄以下DPT疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者（学龄期儿童）结核杆菌病毒支原体衣原体四、迁延性细菌性支气管炎（PBB）由细菌引起的支气管内膜持续的感染流感嗜血杆菌（尤其是未分型）肺炎链球菌极少有G-杆菌引起曾用名：化脓性支气管炎、迁延性支气管炎、支气管扩张前期细菌在气道中形成生物被膜气道的粘液纤毛清除功能障碍全身免疫功能功能缺陷气道畸形、软化引起婴幼儿期和学龄前期儿童慢性咳嗽PBB临床特征和诊断线索湿性（有痰）咳嗽持续4周HRCT：支气管壁增厚和疑似支气管扩张抗菌药物治疗2周以上咳嗽可以明显好转BALF检查N升高和/细菌培养阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽非哮喘性嗜酸粒细胞性气管炎non-asthmaeosinophilicbronchitis,NAEB《慢咳病因构成比研究》报告中NAEB仅占0.57%,与国内儿科诱导痰技术和嗜酸粒细胞技术尚没有普及有关（国外报道成人13.5%）特征：刺激性咳嗽4周胸X线片正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3%支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效除外其他原因引起的慢性咳嗽中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究，中华儿科杂志，2012.50:83-92过敏性/变应性咳嗽（atopiccough，AC）具有特应性体质，抗组胺药、激素有效，非AS、CVA、NAEB特征：咳嗽持续4周，呈刺激性干咳肺通气功能正常，支气管激发试验阴性咳嗽感受器敏感性增高有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和（或）特异性IgE升高除外其他原因引起的慢性咳嗽ChangAB,RobertsonCF,VanAsperenPP,etal.Acoughalgorithmforchroniccoughinchlidren:amulticenter,randomizedcontrolledstudy.Pedoatrics,2013,131:e1576-e1583内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1常用辅助诊断措施胸部平片或CT鼻腔镜鼻窦平片或CT食道pH测定肺功能、支气管扩张或激发试验纤支镜心脏彩超过敏原皮肤试验，血清SIgE诊断程序找病因：慢性咳嗽只是一个症状诊断程序：简单到复杂常见病到少见病诊断性治疗：原则：无明确病因提示顺序：上气道咳嗽综合征（UACS）咳嗽变异性哮喘（CVA）感染后咳嗽（PIC）内容ClicktoaddTitle2各种病因的临床特征21ClicktoaddTitle1诊断3ClicktoaddTitle2治疗4ClicktoaddTitle1概述1原则病因治疗经验治疗：病因不明者关注与重视患儿父母的期望镇咳药物不宜应用于婴儿非那根不能用于2岁以下儿童去除或避免接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素治疗后随访和再评估即：watch、wait、review常见慢性咳嗽的处理方法CVA治疗一般治疗：避免接触过敏原，改善环境：勤洗手、大气污染、烟雾、尘螨护理+营养+锻炼微信：“有一种冷，叫妈妈觉得你冷”要得小儿四时安，常带三分饥和寒全身干爽无汗，手心脚心热，护好肚子试验性治疗，咳嗽缓解口服或使用透皮吸收型β2受体激动剂作诊断性治疗1-2W明确CVA，则按哮喘长期规范治疗ICS或LTRA或ICS+LTRA，疗程至少8WUACS的治疗过敏性鼻炎抗组胺、鼻喷糖皮质激素或联合鼻黏膜减充血剂、LTRA鼻窦炎抗菌药物疗程至少2W辅以鼻粘膜减充血剂或祛痰药物腺样体肥大轻-中度可先予LTRA+鼻喷糖皮质激素，治疗1-3个月并观察等待，无效可采取手术治疗PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.感染后咳嗽清除原发感染PIC有自限性，可观察和对症治疗症状严重者可考虑口服LTRA或ICS护理+营养+锻炼主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和胃动力药如多潘立酮年长儿可使用质子泵抑制剂。改变体位：取半卧位或俯卧前倾30度改变食物性状，少量多餐GERD的治疗PBB药物治疗，疗程2-4周7：1阿莫西林或第2代以上头孢菌素或阿奇霉素口服NAEB药物治疗支气管舒张剂治疗无效ICS或口服激素治疗有效AC药物治疗使用抗组胺药、糖皮质激素其他常见病因治疗原则非药物治疗控制环境：避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境鼻窦炎：鼻腔灌洗胃食管反流：体位、食物性状、少量多餐异物：及时取异物停药：药物诱发的咳嗽心理疗法：心因性